睾丸恶性肿块的影像学表现(附24例报告并文献复习)

1.广东省东莞市中医院放射科(广东 东莞 523000) 2.广东省东莞市人民医院放射科(广东 东莞 523000)

杜二珠1 王 刚2 王豫平1涂建华1 张礼娟1 麦春华1

睾丸恶性肿块的影像学表现(附24例报告并文献复习)

1.广东省东莞市中医院放射科(广东 东莞 523000) 2.广东省东莞市人民医院放射科(广东 东莞 523000)

杜二珠1王 刚2王豫平1涂建华1张礼娟1麦春华1

目的 探讨睾丸内各类型恶性肿块影像学特征。方法 对一组24例病理证实的睾丸恶性肿块CT、MR影像表现及病理进行分析。结果 本组24例中精原细胞瘤17例；混合性生殖细胞瘤、淋巴瘤各2例；未成熟型畸胎瘤、卵黄囊瘤、睾丸网腺癌各1例。影像学检查对睾丸恶性肿块定位准，尤其MR对肿块组织特征显示清楚，部分肿瘤具有特征性影像表现。结论 结合患者临床资料和影像学特征对大部分睾丸恶性实性肿块可明确诊断及临床分期。

睾丸；肿瘤；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像

睾丸实性肿块恶性多见[1]，但恶性实性肿块因病理类型不同影像学特征各异，且治疗方法和预后也不同，因此，提高对睾丸恶性肿瘤的认识很重要。

1 资料与方法

1.1 1.1 收集2006年2月～2013年10月经手术病理证实的24例睾丸恶性肿瘤患者的影像资料，23例单侧病变，1例双侧；年龄5个月～69岁；临床表现为无痛性睾丸肿大者15例，9例伴疼痛。本组病例均行HCG、AFP检测。

1.2 仪器与方法

CT检查使用Toshiba Aquilion型4排全身螺旋CT扫描机,扫描层厚、层距均3mm；增强扫描，注药流率3ml/s，动脉期30s，静脉期75s两期。MR检查使用1.5T Philips Achieva和Siemens symphony超导MR仪，体部线圈，层厚3mm，层间距2mm；快速自旋回波(TSE)进行轴位、冠状位及矢状位扫描。T1WI(TR 500ms～600ms，TE 13ms～20ms)，T2WI(TR4000ms～4200ms，TE 100ms～120ms)、T2WI脂肪抑制序列，横断面、冠状面及矢状面扫描，增强扫描对比剂应用Gd-DTPA，0.1ml/kg。

2 结 果

2.1 2.1 本组患者临床资料见表1。精原细胞瘤17例，占生殖细胞瘤80.95%(17/21)，1例非生殖细胞肿瘤和2例淋巴瘤发病年龄均大于55岁。肿瘤标志物检测2例精原细胞瘤HCG升高，未见AFP升高病例；混合性生殖细胞瘤、未成熟型畸胎瘤、卵黄囊瘤患者AFP或者HCG升高相对于非生殖细胞瘤瘤及其他类肿瘤多见。

表1 本组24患者临床资料

图1-2 为精原细胞瘤患者，30岁，CT平扫左侧睾丸稍高密度肿块，肿块下部内可见钙化结节（图1白箭）。CT增强扫描肿块轻度强化，内呈分隔团状（图2黑箭）。图3-4 为精原细胞瘤患者，47岁，T2WI左侧睾丸等信号团块，内见更低信号不规则条样分隔（图3白箭）；T1WI增强扫描可见肿块内分隔明显强化（图4白箭）。图5-6 患者4岁，恶性混合型生殖细胞瘤瘤伴鞘膜积液，T2WI显示左侧睾丸内肿块呈呈等稍高信号，信号稍显不均匀(图5)；T1WI增强后扫描肿块明显强化（图6）。图7 为未成熟畸胎瘤患儿，5个月大；睾丸内见囊性肿块（图7空箭头），密度不均，内可见斑点状钙化（图7黑箭）。图8 为卵黄囊瘤患者，20岁，右侧睾丸内见类圆形肿块，边界清楚，密度稍欠不均匀（图8星）。图9-10 为睾丸网腺癌患者，69岁；CT平扫可见左侧睾丸肿块伴鞘膜积液，其内见等密度肿块，增强动脉期肿块实性部分明显强化（图10箭）。图11-12 为另一淋巴瘤患者，T2WI显示双侧睾丸肿块，包膜完整，T2WI呈均匀稍高信号（图11），增强后轻度强化（图12）。

2.2 精原细胞瘤17例，本组病例中3例同时行CT、MR检查，仅行CT或MR检查分别8例、6例。病灶位于右侧7例，左侧10例，其中7例伴有隐痛，压痛，病变最大径3.0cm～14cm。CT平扫11例病灶为稍高密度，7例伴不规则低密度区，其中4例伴有点片细小状钙化灶，钙化直径1mm～3mm(图1)。MR扫描9例病灶T1WI呈均匀等或稍低信号、T2WI呈等或稍高信号，7例肿块T2WI可见更低信号不规则条样分隔(图3)。CT、MR增强扫描病灶均呈轻、中度强化14例(图2)，3病灶明显强化，增强CT8例可见伴分隔的团状强化，增强MR有6例肿块内分隔强化较肿块实质明显(图4)。8例肿块为类圆形，7例为分叶状，2例形状不规则，13例肿块边界局部或大部分不清楚，7例患者伴有不同程度同侧睾丸鞘膜积液(占41.18%，7/17)。

2.3 其他生殖细胞瘤影像表现 其中恶性混合型生殖细胞瘤2例，均发生在左侧，分别行CT和MR检查；肿块大小分别为4cm×6cm和5cm×6cm，轮廓均光整，为椭圆形，边界清楚。1例MR表现信号稍欠均匀，呈稍低T1信号、高T2信号为主，内可见小片状出血灶，增强后肿块呈明显强化(图5-6)；其中1例CT肿块有实性和脂肪主要成份，实性部分强化明显，动脉期条片状强化，静脉期强化范围扩大。1例未成熟畸胎瘤，发生在右侧睾丸，行CT检查。患侧睾丸类圆形肿块大小约4.2cm，肿块边界清楚，内部密度不均，含较大钙化结节；部分与阴囊隔分界欠清(图7)。1例卵黄囊瘤，患者出生一直发现右侧睾丸肿大，CT扫描可见右侧睾丸肿块直径约4.5cm，呈类圆形，边界清楚，密度稍欠不均匀，增强后呈不均匀强化(图8)。实验室检查血清甲胎蛋白(AFP)有显著增高2300ng/ml。

2.4 睾丸网腺癌及淋巴瘤影像表现 睾丸网腺癌1例，属低分化腺癌，发生左侧睾丸，肿块呈类圆形，大小约5.6cm×6.2cm，CT平扫内部密度不均匀，伴鞘膜积液；增强后肿块明显不均匀强化，未见钙化及出血灶(图9-10)。淋巴瘤2例，1例右侧睾丸肿大，CT平扫密度均匀，精索受累，所见髂主动脉及腹主动脉旁淋巴结增大融合(图1 1)；另1例双侧睾丸肿大，左右分别为7cm×3cm×2cm和6cm×4cm×3cm，包膜完整，MR可见均匀稍低T1WI、稍高T2WI信号，增强后轻度强化(图11-12)。

3 讨 论

3.1 睾丸恶性肿块临床表现 睾丸肿瘤占全部男性肿瘤的1～1.5%，占泌尿系肿瘤5%，其中良性肿瘤少见、绝大多数为恶性，是青少年男性最常见恶性肿瘤[2、3、14]。病变早期症状不明显，查体可见睾丸增大，后期可有胀痛。睾丸恶性肿瘤成分复杂、组织学类型多样，依据WHO2004年睾丸肿瘤分类，主要分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤，生殖细胞肿瘤又分为精原细胞瘤和非精原细胞性肿瘤。在人体的不同发育阶段，睾丸内各类型细胞的活跃程度不同，故以上各种类型肿瘤的发病年龄存在差异[3]，结合文中表1和复习文献，睾丸肿瘤有两个发病年龄高峰，第一高峰为25～35岁，主要为睾丸原发肿瘤，第二高峰为71～90岁，以淋巴瘤和转移瘤为主[4]。精原细胞瘤多发生于35～50岁，大于50岁及儿童少见，本组病例中位年龄38岁。非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤多年龄较小，本组中混合型生殖细胞瘤、恶性畸胎瘤和胚胎癌各1例，患者均年轻，其中卵黄囊瘤患者，出生即发病，20岁才就诊。1例腺癌、2例淋巴瘤患者年龄均在50岁以上。本组多数类型肿瘤病例少，年龄分布差异不足以分析。在血清学检查中，本组88.24%的精原细胞瘤未见AFP及HCG异常。1例恶性混合型生殖细胞瘤和1例卵黄囊瘤HCG、AFP升高，1例畸胎瘤则AFP升高，HCG无升高。睾丸网腺癌和淋巴瘤则未见AFP及HCG异常，如表1所示。

3.2 不同睾丸恶性肿块影像学表现 超声为诊断睾丸疾病的首选影像学检查方法[2、5]，超声检查可以提示睾丸肿物的存在，且漏诊率较低[5]；而CT能发现合并睾丸明显增大的肿瘤，表现为睾丸内密度不均的软组织肿块，如结合年龄、钙化形态、增强后某些特征可以对部分肿瘤做出诊断。MRI近年来在睾丸病变检查应用越来越多，其在肿块定位、诊断准确性及显示周围情况方面有优势[4]。睾丸恶性肿瘤影像表现与其病理改变有关[6]，其中一些睾丸肿瘤的病理表现具有特征性。

3.2.1 生殖细胞肿瘤：①精原细胞瘤CT平扫呈等、稍高密度肿块，相对其他睾丸恶性肿块密度较均匀，可见囊变、坏死及钙化，大部分边界清楚；本组17例CT检查发现边界清楚13例(占76.47%，13/17)，内部可见钙化4例(23.53%，4/17)。MRI肿瘤T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈均匀等、稍高信号；CT/MRI增强扫描病变呈轻中度强化，与文献报道一致。肿块内分隔样强化被认为是精原细胞瘤影像学特征表现[7、8、9]，其病理基础是纤维血管分隔，在T2WI显示为带状更低信号，增强后纤维血管强化明显，超过肿瘤组织，本组病例增强后显示分隔强化征象达14例(占82.35%)。我们在临床上结合超声检查结果及病人年龄等通常对可疑精原细胞瘤病人行全腹CT或MR增强扫描，找出转移病灶，对肿瘤分期。②恶性混合型生殖细胞瘤：在非精原细胞瘤中，混合性生殖细胞瘤相对于其他纯正的组织类型而言要常见的多，约占所有生殖细胞瘤的32%～60%。混合性生殖细胞瘤含有不只一种生殖细胞成分。实际上，所有生殖细胞类型的细胞任何形式的组合方式都可以发生，通常合并有一种或多种其他成分如畸胎瘤、精原细胞瘤、卵黄囊瘤。影像学表现可出现多种生殖细胞肿瘤的影像学特点，这种多样性，常伴囊变、出血、坏死、钙化、脂肪等成分，故CT或MR表现密度/信号不均匀。肿块实性成分增强后强化明显，本组2例影像表现与文献一致。③未成熟型畸胎瘤：一般发病年龄小于4岁，影像学上畸胎瘤的复杂成分特性显示明确，囊样结构是较为常见的一种表现，其囊内成分多样，软骨、钙化、纤维可表现为相应影像表现，本例患儿5个月大，病灶囊性成分为主，内可见大块钙化及纤维分隔。④卵黄囊瘤：也叫内胚窦瘤，其占所有儿童睾丸肿瘤的80%，通常在2岁以前发病，本例出生即发现异常，20岁就诊明确。血清AFP显著升高是其重要生物学特性，本例AFP升高显著。影像学方面没有什么特异性，本例CT平扫密度欠均匀，未见明确脂肪、钙化等多种成分，增强后不均匀强化。结合患者发病年龄、AFP检查对与其他生殖细胞肿瘤鉴别非常重要。我们发现肿块中明显液化与粗大钙化是胚胎性癌、卵黄囊瘤、畸胎瘤与混合性生殖细胞肿瘤等非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤的重要影像特征，畸胎瘤液化范围较大且互相融合，内部钙化较大，部分可见脂肪，其液化及钙化大小与畸胎瘤组织分化成熟程度有关。

3.2.2 睾丸网腺癌和淋巴瘤影像表现：①睾丸网腺癌属非生殖细胞肿瘤，本病罕见，全世界报道睾丸网腺癌不足60例[10]。其临床表现无特异性，文献报道发病高峰为70岁，常伴鞘膜积液，影像表现肿块组织成分相对均匀，呈分叶状软组织肿块，该例增强后强化明显；常不能与转移瘤鉴别，只有通过病理和免疫组织化学检查才能确诊，本例为低分化腺癌，免疫组化CK(l)和CEA阳性，其他肿瘤标志物检测均阴性。②淋巴瘤，淋巴瘤可以通过原发受累灶、临床隐匿疾病的最初表现、复发灶三种形式发生，但只有1%的淋巴瘤病人会出现睾丸淋巴瘤。临床上睾丸淋巴瘤主要发生在老人多见于60岁以上患者，这与其他睾丸肿瘤有很大区别。大多数病人诉睾丸无痛性肿大，但是通常合并有其他全身系统性疾病表现如体重减轻、纳差、发热和虚弱。淋巴瘤是最常见的双侧睾丸同时患病的肿瘤，最常见的组织类型是弥漫性的大B细胞型。本组1例双侧发病。学者报道[11、12]影像表现多呈睾丸弥漫侵润、密度或信号均匀肿块，T1WI呈等低信号，T2WI以低信号为主，可以因出血坏死呈以低信号为主的混杂信号，增强后轻度均匀强化；本组2例与文献报道相符。病人的年龄、体征、既往史、合并多发双侧的病灶是作出正确诊断的所有重要因素。

3.3 鉴别诊断

在鉴别睾丸恶性肿瘤时，应结合影像学特征、发病年龄、实验室检查。睾丸肿瘤最容易被误诊为附睾炎，后者的典型表现为有明显触痛的、肿大的睾丸，伴有发热和脓尿。我们1例附睾炎病人层误诊恶性肿瘤，因此对于附睾炎的临床诊断应特别谨慎；生殖细胞肿瘤影像学表现多样，与以上几种生殖细胞肿瘤相比，影像学诊断非生殖细胞肿瘤相对较易[13]。

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(本文编辑:谢婷婷)

Imaging Findings of Malignant Testicular Lesions (24 Case Report and Literature Review Aff liated)

DU Er-zhu, WANG Gang, WANG Yu-ping, et al.
Department of Radiology, Dong guan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Dongguan 523005, China

ract] Objectivective To study the imaging characteristics of malignant solid testicular lesions. Methodsthods CT and MR imaging manifestations in 24 cases with testis malignant tumor proved by pathological examinations were analyzed. Resultssults 17 cases of Seminoma were diagnosed in total of 25 cases, 2 cases of mixed germ cell tumor, 2 cases of lymphoma. One case of Immature teratoma, yolk sac tumor and testis adenocarcinoma were found. Imaging examination, especially MRI, could accurately show the location and characteristic of testicular malignant tumor. Conclusionusion It's possible to make an accurate diagnosis by the combination of clinical data with imaging features in most of the testis malignant solid tumors.

rds] Testis; Tumor; Tomography; X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging

R737.21

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.27

2014-04-10

杜二珠