食管胃吻合口瘘“防治路径”的临床评价

周新涛,刘 建,杜少鸣,詹必成

(安庆市立医院 胸心外科，安徽 安庆 246003)

食管胃吻合口瘘是食管贲门切除、食管重建手术后最常见的并发症[1]，如吻合口瘘发生于胸腔内，病死率较高，是食管、贲门手术后死亡的主要原因之一，减少此并发症的发生，可以极大地提升食管手术的成功率[2]。为减少吻合口瘘的发生，临床应该从多环节采取综合治疗措施，积极预防[3]。我们在卫生部食管癌临床路径基础上，制订“食管胃吻合口瘘防治路径”，针对食管、贲门癌患者采用路径方法，按程序式管理，对降低吻合口瘘发生，提升吻合口瘘的愈合率有一定临床价值，可以显著降低吻合口瘘患者平均住院日，减少治疗费用，并且规范了科室吻合口瘘防治的诊疗措施。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月～2013年6月，选取可行左胸入路食管癌根治性手术的患者，按随机原则分为试验组与对照组，两组一般资料见表1，手术由同一组医师进行。试验组共122例，男72例，女50例，年龄55～78(64.3±9.7)岁。其中食管中段癌73例，食管下段癌27例，食管上段癌22例。食管胃颈部吻合22例、弓上吻合93例、弓下吻合7例。其中发生吻合口瘘3例，1例发生在术后第2天，2例发生在术后4～14 d，瘘口直径0.8～2.1 cm。对照组共105例，男62例，女43例，年龄54～77(63.9±10.6)岁，其中食管中段癌66例，食管下段癌22例，食管上段癌17例。食管胃颈部吻合17例，弓上吻合86例，弓下吻合2例。

表1 两组患者一般资料的比较(例)

注：两组相比P>0.05,两组数据无明显统计学差异，具有可比性；

*表示采用确切概率法

1.2 治疗方法 试验组患者入院时即进入食管胃吻合口瘘“防治路径” 。

1.2.1 步骤一 第1天，针对食管胃吻合口瘘的高危因素进行病史采集，体格检查，开具相关检查申请，初步确定吻合口瘘的防治方案。

1.2.2 步骤二 第2天，针对检查结果，对高危因素进行预防性治疗，如营养补充，降糖、降压治疗等。

1.2.3 步骤三 手术前1天，在术前讨论时重点对吻合口瘘高危因素进行分析和评估，确定已按程序完成预防性治疗。

1.2.4 步骤四 手术日，按防治路径操作，在可能引起吻合口瘘的环节重点注意，使用管形胃技术。

1.2.5 步骤五 手术结束至术后第1天，观察生命体征、胸腔及胃管引流液的性状与引流量，如发现有早期瘘，视患者病情决定治疗方案，符合手术指征患者行二次手术：①病人一般情况良好，无早期休克及循环衰竭表现；②症状出现时间短，胸腔内感染可能较轻；③胸胃长度及剩余食管长度能满足二次手术要求；④瘘口大，引流量多，估计保守治疗难以奏效者[4]。回归步骤三、四；监测血糖、了解有无水电解质紊乱，去除引起吻合口瘘的高危因素。

1.2.6 步骤六 住院第7～14天，对怀疑有吻合口瘘的高危患者予以口服美兰、食管吞泛影葡胺透视等检查以明确诊断，遵循科室制订的“4+1充分”原则进行治疗，即①充分引流：我们采用“新三管法”[5]，发现有吻合口瘘时，在透视下，置胃管于幽门上方，空肠营养管经幽门置入距门齿至少80 cm处，经鼻纵隔引流管经瘘口置入脓肿最低位，保护瘘口相对“干燥”，进行充分引流；②充分营养：按Harris-Benedict公式计算基础能量需要，按患者性别、术后状态等因素乘以相应系数来计算总热卡、热氮比和糖脂比，应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内营养与肠外营养联合应用[6]；③充分制酸：对胸腔、残胃内含有H+等化学物质的消化液进行充分引流，十二指肠营养管内注入雷贝拉唑或静脉使用奥美拉唑等措施；④充分抗炎：对引起胸腔炎症反应的消化液充分引流，注重瘘道引流液、痰液的药敏培养结果，控制感染，充分抗炎；⑤充分控制夹杂症：如果有糖尿病、哮喘、慢支肺气肿、肺部感染等夹杂症的高危患者，需注重控制血糖、解痉平喘等治疗，充分去除影响瘘口愈合的病因；要维持生命体征平稳，纠正水、电解质紊乱，防止其他并发症发生。

1.2.7 当患者胃管及胸腔引流管性状及引流量好转，复查食管吞泛影葡胺透视，如果瘘口生长良好，未见造影剂外漏，可予以试饮水，逐步恢复饮食，拔除胃管、十二指肠营养管，退出吻合口瘘防治路径。

对照组患者不进入吻合口瘘防治临床路径，按传统诊疗予以诊治，即：术前不按路径行术前营养评估与补充，术中不使用管形胃技术，发生吻合口瘘，不使用三管法。

2 结果

表2结果显示，实验组122例，发生吻合口瘘3例；对照组105例，吻合口瘘7例，试验组吻合口瘘发生率(2.46%)与对照组(6.67%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组瘘患者住院病程(34.2±8.1)d，治愈天数(19.2±6.9)d，对照组分别为(45.6±9.4)d、(28.9±7.3)d，试验组明显缩短，且差异有统计学意义(P<0.05)；试验组平均费用为3.412万元，对照组3.982万元，略有降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组吻合口瘘相关资料的比较

试验组瘘治愈率100%(3/3)，对照组治愈率85.71%(6/7)，且试验组高于对照组，但两者差异无统计学意义(P>0.05)

3 讨论

食管胃吻合口瘘是食管癌术后常见并发症。吻合口瘘发生后，消化液溢入胸腔或纵隔引起感染，患者一般情况迅速变差，病死率高。吻合口瘘治疗困难，因瘘口大小不同引起不同后果，治疗缺乏统一标准[7]。

我们制订的“食管胃吻合口瘘防治路径”强调患者从步入路径开始，即严格按路径程序操作，对入院病人的重点防范内容的“问诊”、“检查”环节做到不遗漏；强调“防大于治”，例如食管癌患者入院前多有进食梗阻感，部分病人仅能进食流质、半流质，均有不同程度的营养缺陷，术前应进行营养补充，内环境调节[8]；手术前1天的术前讨论时要进行吻合口瘘高危因素的评估，如糖尿病病史等，确定已针对这些高危因素进行有效的防范；手术开始前，在进行三方核查与安全评估的同时，试验组要按路径对手术中注意要点进行自我核查，力争达到零差错；手术后下医嘱、观察病人时，绷紧“防治路径”不放松，早发现，早治疗；如果出现吻合口瘘，马上进入“治疗”路径，遵循治疗基本原则，选择最合适病人的治疗方法进行有效治疗。为避免“防治路径”成为众多防治方法的简单叠加，我们注重各种方法之间的序贯性与可组合性，例如发生早期瘘，在病人身体状态允许，胸腔感染轻，二次吻合条件较好时，我们选择急诊二次手术治疗[9]。二次手术治疗后，再次回归路径进行二次防治。

试验组与对照组比较后我们分析发现：入路径患者吻合口瘘发生率(2.46%)较对照组(6.67%)有所降低(统计学差异不明显)；治愈率试验组(100%)较对照组(85.71%)有所提高(统计学差异不明显)，考虑与样本量(试验组n=3，对照组n=7)较少相关。另外，两组均未出现死亡病例，吻合口瘘治愈天数及总住院天数明显缩短(有明显统计学差异)，平均治疗费用大大降低(有明显统计学差异)。

总结试验组治疗经验，我们认为“食管胃吻合口瘘防治路径”不光是针对食管胃吻合口瘘的一种或几种防治方法的累加，而且是一种制度，一种常态化管理，在临床工作中操作简单，力争达到零遗漏、零差错，有利于在基层医院广泛推广。虽然试验组与对照组相比，其吻合口瘘的发生率有所降低，愈合率有所提升，但是，统计学差异并不明显，而且离全国“最低发生率”标准仍有不少差距[10]。我们需要在防治路径资料中进一步回顾总结，统计更多样本，改进方法步骤，制订更有效的食管胃吻合口瘘防治路径，抛砖引玉，与诸位同仁共同制订一个食管胃吻合口瘘“完美有效”的临床防治路径而努力。

【参考文献】

[1] 邵令芳，王其璋.新编食管外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，2002:669-670.

[2] TURKYILMAZ A,EROGLU A,AYDIN Y,etal.The management of esophagogastric anastomotic leak after esophagectomy for esophageal carcinoma[J].Dis Esophagus，2009，22(2):119-26.

[3] 张继倬，谢亦山，张广亮.食管癌术后吻合口瘘的治疗方法分析[J].中国肿瘤临床与康复，2001，8(4)：123.

[4] 邹卫，王一镗.普胸外科围手术期处理[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：164.

[5] 李明，俞明峰，许林，等.新三管法治疗食管癌术后胸内吻合口瘘[J].中华胸心血管外科杂志，2010,26(1):67-68.

[6] 黎介寿.临床营养支持的发展趋势[J].肠外与肠内营养，2010，17(1)：1-3.

[7] WHOOLEY BP,LAW S,ALEXANDROU A,etal.Critical appraisal of the significance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy for cancer[J].Am J Surg，2001，181(3):198-203.

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[9] 张少为,刘俊峰,李保庆.胸外科围手术期二次手术的临床分析[J].河北医科大学学报，2011,32(4):397-399.

[10] 孙志勇，富皓白，曹子昂，等.带膜食管支架置入治疗食管癌术后胸内食管吻合口瘘[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012,19(3):334-335.