安徽省某医院多重耐药革兰阴性菌流行情况及耐药分析

朱 红,喻艳林,侯为顺,杨 剑,谢文斌

(皖南医学院附属弋矶山医院 感染性疾病科，安徽 芜湖 241001)

近年来多重耐药菌(multidrug resistant bacteria,MDRB)感染有逐渐增加趋势，给临床治疗、预防和控制带来难题，已构成社会性危害[1]，为了解本院多重耐药菌的流行情况、耐药特点，作者回顾性分析了我院2011～2013年分离出的多重耐药菌，特别是G-菌的种类、标本来源、科室分布、耐药及耐药变迁情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 菌种来源 2011年1月～2013年12月我院临床微生物室分离菌株，剔除同一患者同一部位的重复分离菌株。

1.2 细菌鉴定与药物敏感试验 采用法国生物梅里埃公司VITEK-32型全自动微生物鉴定分析系统及纸片扩散法进行细菌鉴定和药物敏感试验，判定标准严格参照2007年美国临床实验室标准化委员会(CLSI)标准执行。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853，均由卫生部生物制品鉴定所提供。

1.4 MDRB判定标准 MDRB是指用于治疗该菌感染的有效药由不同类抗菌药3种以上(含3种)产生的耐药菌株[2]。

2 结果

2.1 多重耐药菌的检出率、变迁、标本来源及科室分布 共检出1 905株多重耐药菌，其中2011年362株，2012年454株，2013年1 089株，占分离菌株总数的18.89%(1 905/10 085)，检出率变化呈增高趋势：2011年17.96%(362/2 016)，2012年13.51%(454/3 361)，2013年23.13%(1 089/4 708)。1 905株多重耐药菌中G-1 422株，占74.6%，多重耐药菌主要来源于痰(1 103)、尿(339)、分泌物(158)、血标本(83)、脓液标本(46)，占标本来源的90.76%。多重耐药菌检出率最高的科室为神经外科452株，其他主要科室依次为ICU 280株、泌尿外科152株、肾脏内科88株、血液内科82株、胃肠外科76株、烧伤科74株、急诊内科68株、感染科61株、儿科59株。

2.2 主要多重耐药菌、多重耐药发生率及变迁 共检出主要多重耐药菌：大肠埃希菌563株，肺炎克雷伯菌293株，金黄色葡萄球菌261株，醋酸钙鲍曼复合不动杆菌244株，铜绿假单胞菌230株，表皮葡萄球菌79株，溶血葡萄球菌59株，屎肠球菌54株，占检出多重耐药菌株总数93.6%(1 783/1 905)。金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌多重耐药发生率超过30%。金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、醋酸钙鲍曼复合不动杆菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽寡食单胞菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、粪肠球菌多重耐药发生率呈增高趋势。

2.3 2011～2013年主要多重耐药G-菌耐药分析 多重耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南、头孢哌酮/舒巴坦敏感，对阿米卡星、头孢西丁、头孢替坦耐药率也较低，而多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼复合不动杆菌耐药率高，对常用抗生素耐药率多在50%以上，部分为泛耐药株。多重耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中ESBL检出率分别为98.0%(394/402)、94.4%(169/179)。见表1。

2.4 2011～2013年主要多重耐药G-耐药变迁 多重耐药铜绿假单胞菌对美诺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星的耐药率呈下降趋势，但2013年的耐药率均超过50%，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率2013年达到70.5%。多重耐药鲍曼复合不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率逐年升高。多重耐药大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对美诺培南、亚胺培南3年内均保持极低的耐药率，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦虽保持高的敏感性，但耐药率呈增高趋势。见表2。

表1 2011～2013年主要多重耐药G-菌及耐药分析[耐药率(%，耐药数/菌检数)]

表2 2011～2013年主要多重耐药G-及耐药变迁[耐药率(%，耐药数/菌检数)]

3 讨论

随着抗生素的广泛使用，多重耐药菌的检出率逐年增多，其中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、醋酸钙鲍曼复合不动杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌占主要地位，占74.6%，与文献[3]报道一致，而且多重耐药发生率多呈增高趋势，醋酸钙鲍曼复合不动杆菌2013年多重耐药发生率高达53.3%，这些细菌大多为条件致病菌，也是医院内感染最常见的病原菌[4]。这些细菌经常有机会与各种抗菌药物接触，在各种抗生素压力下，通过结合、转导和转化等方式在细菌之间传播，所以容易发生多重耐药[5]，从结果中可见：多重耐药菌主要来源于神经外科、ICU、泌尿外科等科室，与这些科室病人多病情危重、昏迷、长期卧床、机体免疫功能差、使用呼吸机、各种侵入性操作(如静脉输液管、中心静脉测压管、留置导管、胃肠减压管、导尿管、支气管插管等)、高效广谱抗生素使用频率高、时间长等因素有关，这些科室也一直是多重耐药菌检出的主要科室。多重耐药菌主要标本来源是痰、尿、分泌物、血标本，临床多表现为医院获得性肺炎、泌尿道感染、外科手术部位感染、导管相关血流感染。

结果表明，多重耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中超广谱 β-内酰胺酶(ESBL)检出率分别为98.0%(394/402)、94.4%(169/179)，是发生多重耐药的主要原因[6]，ESBL是由质粒介导的广谱B-内酰胺酶突变而来,可以水解3代头孢菌素及青霉素类药物,同时携带氨基糖甙类、喹诺酮类等耐药基因，但对美诺培南、亚胺培南3年来保持高度敏感，是这类多重耐药细菌感染的首选药物，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦虽保持高的敏感性，但耐药率呈增高趋势。多重耐药铜绿假单胞菌、鲍曼复合不动杆菌对常用抗生素耐药率多在50%以上，且泛耐药菌株分离率高。3年内多重耐药铜绿假单胞菌对美诺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星的耐药率呈下降趋势，但2013年的耐药率仍均超过50%，该菌耐药机制复杂，主要有[7-8]：产生抗菌活性酶，如染色体或质粒介导的B-内酰胺酶、金属酶、氨基糖苷钝化酶等，改变抗生素作用的靶位，如青霉素结合蛋白(PBPS)、DNA-旋转酶等结构发生改变，外膜通透性降低，如外膜微孔蛋白OprD2缺乏或丧失，主动泵出系统机制，生物被膜形成等，临床治疗困难，特别是泛耐药铜绿假单胞菌。文献[9-10]报道多重耐药鲍曼复合不动杆菌感染可选用舒巴坦、多粘菌素类治疗，有一定疗效。

多重耐药所引起的医院感染是评价医院预防控制措施和合理应用抗生素的一项重要卫生学指标[11]。多重耐药菌的检出率在增高，医院感染常见病原菌多重耐药发生率多数在逐年升高，特别是泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼复合不动杆菌，为临床治疗抗生素选择带来困难。合理使用抗生素是减少细菌发生多重耐药的基础，加强多重耐药菌监测，加强多重耐药菌医院感染管理，特别要加强监管多重耐药菌检出率高的神经外科、ICU、泌尿外科等科室，加强医务人员手卫生，遵守无菌技术操作规程，只有采取综合治理措施，才有可能控制多重耐药菌的发生、发展。

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