细菌性肝脓肿的CT、MRI影像诊断及鉴别诊断

湖北汉川人民医院(湖北 汉川 431600)刘远高 李昌松 钟台声

细菌性肝脓肿的CT、MRI影像诊断及鉴别诊断

湖北汉川人民医院
(湖北 汉川 431600)
刘远高 李昌松 钟台声

目的 探讨细菌性肝脓肿的CT及MRI影像学特征，提高对细菌性肝脓肿的诊断率和鉴别诊断水平。方法 回顾性分析30例经穿刺细菌培养诊断或临床手术病理证实的细菌性肝脓肿的CT和MRI表现，其中15例经CT平扫和增强检查，11例经MRI平扫和增强检查。其余4例同时经CT，MRI平扫检查和增强检查。结果 共34个病灶 其中单发病灶27例，多发病灶3例。增强CT 24个病灶脓肿壁表现为病灶边缘极轻或轻度环状强化，肝脓肿在MRI平扫T2WI上表现为高信号，而在T1WI上表现在稍低信号。灌注成像上时间-信号曲线呈“速升-缓升”样变化，脓肿壁时间-信号曲线表现为渐进性强化。结论 CT、MRI影像能较好地显示细菌性肝脓肿的特征，若注意发现和抓住影像学特征，可以提高诊断准确率。

细菌性肝脓肿；磁共振成像；螺旋CT

细菌性肝脓肿是由细菌或真菌等感染引起的，会导致肝脏部分坏死液化并聚集形成脓腔，临床症状以发热为主，有起病急，发展快的特点，很容易并发败血症、肝功能损害和DIC。是一种严重致命性疾病，病人死亡率在25%～30%之间[1]。及早诊断和迅速治疗可以有效降低与肝脓肿有关的发病率和死亡率[2]。影像学是发现肝脓肿的有效方法，可以将肝脓肿的正确诊断率提高到70%以上[3]。本文回顾性分析30例34个细菌性肝脓肿病灶的影像资料，探讨其特征性，以提高对该病的诊断准确率。

1 材料和方法

1.1 临床资料 回顾分析了30例细菌性肝脓肿的影像学资料，男18例，女12例。年龄25～73岁，平均54.1岁。检查方法：15例经CT平扫和增强检查，11例经MRI平扫和增强检查。其余4例同时经CT，MRI平扫检查和增强检查。主要临床表现：畏寒，发热22例，右上腹肝区疼痛16例，上腹腹胀不适及恶心呕吐14例，2例并发胆道梗阻出现黄疸。体征：肝区叩疼20例，上腹部肌肉紧张和局部触痛7例。手术证实9例，其余21例经临床抗炎治疗后，用B超或CT复查，病灶消失或明显缩小，临床症状消失。

1.2 CT检查技术 19例行全肝平扫和动态增强三期扫描，采用GE Prospeed F-II螺旋CT机。扫描参数120KV，240mA，层厚8mm、层距1.0mm，螺距1.0，重建间隔1.25mm。CT增强扫描采用三期扫描，对比剂为碘帕醇和碘普罗胺(300 mg碘/ml)，总量80～100ml，高压注射器注射，流速为2.0ml/s，经肘静脉注入对比剂30s后行动脉期扫描，60s行静脉期扫描，3min行延迟期扫描。

1.3 MR检查技术 15例经MRI平扫和增强检查，磁共振为西门子1.5T永磁型扫描仪，扫描前4h禁食，受检者仰卧位，腹部用腹带加压，体线圈，层厚8mm、层间距2mm，矩阵256×192。横断位常规T1WI扫描采用SE序列，TR 400ms、TE 12ms，平均次数4次；T2WI采用快速恢复快速自旋回波序列(FRFSE)，TR 8182ms、TE 85ms。15例均行增强扫描，静脉推注Gd-DTPA 15ml后横断面SE、GRE序列扫描。

2 结 果

2.1 病灶的一般特点 30例肝脓肿均为病理和临床证实，共34个病灶(右叶21个，左叶11个，左右叶交界2个)，其中单发病灶27例，二处病灶2例，三处病灶1例。最大病灶16cm×10.1cm，最小病灶2.3cm×3.2cm。肝脓肿的CT和MRI影像表现为类圆形20例，椭圆形7例，不规则形7例。

2.2 CT影像表现 CT扫描19患者，共发现22个病灶，15例病灶表现为肝内均匀低密度灶，边缘模糊或清晰，边缘有环形强化，可见环形带及分房样改变，外形表现为类圆形、椭圆形或不规则分叶状，其中5例周围无明显水肿带。7例病灶表现为不均匀混杂低密度灶，其中1例病灶内伴有气体，可见气液平面。患者病灶增强扫描后动脉期表现为，脓肿壁强化程度高于正常肝脏组织，而病灶内部低密度区无强化，门静脉期表现为病灶本身呈不同程度环状强化，包括单环、双环或三环样改变。延迟期表现为水肿带消失或模糊，腔壁或房隔结构强化，病灶较平扫缩小，有的病灶中央呈水样低密度阴影。

2.3 MRI影像表现 肝脓肿MRI多表现为不均匀的长T1、长T2信号，时间-信号曲线表现为“速升-缓升：样变化；脓肿壁时间-信号曲线表现为渐进性强化。在本次统计的15例患者共发现病灶18个，最大径为16cm，病灶位于右叶14个，左叶3个，左右叶交界1个。MRI平扫T1WI表现为圆形、椭圆形、多房性病变，脓肿壁及分隔呈低信号，脓腔呈低或稍高信号，T2WI脓肿壁呈低信号，其内囊性成分呈较高信号，静脉注射Gd-DTPA增强扫描时脓肿壁均呈花环状或环状强化，中心呈低信号区，9例病灶周围可见片状一过性强化。门静脉期及延迟期持续时间长3～6min，肿块较平扫明显缩小，有2例表现为边缘强化征，脓腔不强化，1例呈簇状征。

3 讨 论

3.1 细菌性肝脓肿的病因、病理及临床表现 细菌性肝脓肿临床较常见，是指由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，故又称化脓性肝脓肿[4]。当化脓性细菌进入肝脏后，肝脏组织受毒素或酶的作用，出现炎症、水肿，继而坏死、液化形成脓腔。脓肿壁由炎症充血带或/和纤维肉芽组织构成，肉芽组织溶解吸收坏死物后逐渐演变为纤维组织[5]。临床表现以畏寒、高热、肝区疼痛为主，伴有肝肿大、食欲不振、恶心呕吐等症状[6]。

3.2 细菌性肝脓肿的诊断

3.2.1 CT影像特点：典型肝脓肿的CT影像有以下特点：①CT平扫显示肝内低密度影像，液化区CT值略高于水，提示肝脓肿区液化坏死，密度均匀或不均匀，以圆形或椭圆形为主[1]。在本例中，19名患者共发现在22个病灶，其中15个病灶CT影像符合这一现象。②病灶边缘多不清楚，可见单环、双环、甚至三环表现。③增强扫描时，动脉期病灶周围肝实质一过性高灌注是肝脓肿重要的增强特征，国内学者报道其在CT动态增强时的出现率可高达90%，表现为病灶中心液化区CT值不变，周围的环均有不同程度的增强，有的明显高于正常肝实质，呈环征。“环靶征”为肝脓肿的特征性表现，对诊断很有价值[7]。本组样本有19例(86%)出现环征，与报道的90%的出现率相当[3]。④多房脓肿显示病灶内多发线样分隔，增强后分隔常有强化，显示较平扫更为明显，特别在门静脉期呈蜂窝状改变，称为“簇状”征或“蜂窝征”。

图1-4 肝左叶不典型肝脓肿（分隔花瓣型），图1-4为同一病例。图1 MRI平扫示肝左叶病灶，T1WI低信号。图2 MRI平扫示肝左叶病灶T2WI高信号（箭头所示）图3,4 图示MRI增强扫描示病灶嵴样分隔强化，呈花瓣状（箭头）。

不典型肝脓肿为脓肿的早期阶段，其CT影像平扫时表现为肝内低密度影，密度不均匀，形状不规则。增强后病变呈多房及多分隔表现，有“蜂窝征”“簇状征”“蜘蛛征”“花边征”等形式，部分可出现一过性“肝段增强”[4]。本组不典型肝脓肿2例。

3.2.1 MRI影像特点：肝脓肿早期因水肿存在，故在MRI检查时具有T1加权表现为类圆形或不规则形边界不清的低信号强度区，T2加权为不均匀性稍高信号的特点，其内往往可见片状明显高信号[8]。在本次统计的15名患者共18个病灶中，有15例病灶符合这一特征。当脓肿形成以后由于脓液具有较长的T1和T2驰豫时间，脓腔在T1加权像上呈低强度信号区，边缘清楚，脓肿壁系炎症肉芽结缔组织，其信号略高于脓腔，但比肝实质低，脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶。在T2加权像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显，由肝组织广泛水肿和脓液所致，其中心脓液信号可以更高，类似于靶征。

增强扫描动脉期肝脓肿壁有轻度强化，但脓肿周围的肝实质因充血有明显强化。门脉期及延迟期病灶边缘仍有强化，病变边界清楚，脓肿壁呈环状或花环状，见图1-4所示，脓肿内未完全液化区轻微强化、脓腔液化区无增强。多房性脓肿的内分隔有强化，呈蜂房状或网格状改变。在本次统计的病例中有2例表现为边缘强化征，脓腔不强化，1例呈“簇状征”。

3.3 CT和MRI影像的比较 通过以上实例我们可以看出，细菌性肝脓肿在CT、MRI影像上有以下几方面特点：①典型肝脓肿内部有较完全的液化坏死，周围形成完整的脓肿壁，CT或者MRI图像上表现为“双环征”。但是当致病微生物的毒力低、机体抵抗力较强、以及在发现肝脏病变之前已用过抗生素治疗时，脓腔形成不完全，影像学表现则不典型[7]。②肝段性或片状异常信号：急性期肝脓肿周围可见片状或肝段性异常信号，肝段性异常信号也见于无脓肿病灶的肝段，在T2加权像上显示清楚，为楔形片状略高信号区。CT增强一过性肝段强化与MRI上肝段性异常信号的病理基础相同。③簇形征：簇形征是细菌性肝脓肿早期特征性征象，是肝组织坏死区与正常肝组织共存形成的影像状态。MRI对软组织分辨率高，比CT能更好地反映肝组织液化、坏死情况。④靶征：靶征是肝脓肿的特征性表现，由脓腔和脓肿壁外围一圈低信号晕环构成。MRI平扫典型的靶征较少，增强扫描可以有效地显示靶征和环征。⑤边缘强化征：是不典型肝脓肿的特征性表现，由脓肿周围充血水肿带增强形成。CT增强平衡期脓肿边缘水肿带强化为等密度或高密度，而MRI增强动脉期脓肿周围肝实质因充血即可见明显强化[6]。

总之多数的细菌性肝脓肿在CT、MRI影像上表现具有一定的特征性，CT扫描对肝脓肿的诊断具有较好的实用性，可全面了解肝脓肿的病灶部位、病灶大小及与周围脏器组织的关系，CT增强扫描，尤其是动态增强扫描能清楚地显示肝脓肿不同病程阶段的特征性表现，解释其相应的病理变化。而MRI具有多序列成像及功能成像的优势，有较高的软组织对比度，能更好地反映肝组织充血、水肿、坏死、液化、脓腔及脓壁形成等多种病理信息。实际诊断中应结合不同的病例特点选择合适的方法以提高诊断正确率，为临床选择治疗方案提供准确的影像学依据，指导临床医生在不同的病理阶段采取恰当的治疗计划。

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(本文编辑: 汪兵)

Bacterial Liver Abscess of CT, MRI Imaging Diagnosis and Differential Diagnosis

Objective To analyze the CT and MRI appearances of bacterial liver abscess for the purpose of early diagnosis and differential diagnosis.Methods 30 patients with bacterial hepatic abscess that were confirmed by clinical manifestations and puncture.15 lesions underwent CT plain scan and enhanced scan, 11 lesions underwent MRI plain scan and enhanced scan, another 4 lesions underwent CT and MRI plain scan and enhanced scan. Results There are multiple lesions in 3 cases and single in 27 cases in total 34 lesions. During postcontrast arterial phase EBHA lesions appeared a series of characteristic signs which comprised transient hepatic attenuation difference (THAD) in postcontrast arterial phase, "floral cluster" signs or "honey comb" signs in portal venous phase, and "gradual filling" signs in selayed phase. EBHA lesions were hyperintensity on precontrast MRI T2WI and slight hypointensity on T1WI. on perfusion images, time-signal curve(TSC) appeared as quick heighten-slow heighten pattern. Abscess wall time-signal curve(TSC) appeared as progressive enhancement.Conclusion CT and MRI radiology imaging is a good method of diagnosis and differential diagnosis of BLA.

Bacterial Hepatic Abscess; Magnetic Resonance Imaging; Spiral CT

R657.3+3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.17

2014-07-10

刘远高