卵巢颗粒瘤影像诊断与临床治疗

重庆第三军医大学第三附属医院肿瘤中心 (重庆 400042)陈 姝

卵巢颗粒瘤影像诊断与临床治疗

重庆第三军医大学第三附属医院肿瘤中心 (重庆 400042)
陈 姝

目的 探讨卵巢颗粒瘤的影像特征及临床治疗。方法 回顾性分析11例病理证实的卵巢颗粒瘤的CT、MRI及临床资料。结果 ①10例单发，其中左侧7例，右侧3例；1例双侧多发。8例圆形，边界清晰，3例分叶状，边界模糊。7例子宫体积增大，其中4例伴内膜增生。②CT表现：5例不均匀实性肿块, 伴小囊状或片状低密度区,分界清晰，1例呈蜂窝状；3例轻度强化，2例中度强化。1例为多房囊性肿块，囊壁和分隔厚薄不均，明显强化。③MRI表现：4例囊实性肿块，呈蜂窝状，囊壁及分隔厚薄不一，明显强化。3例实性肿块，不均匀中度强化，包膜完整。1例囊性肿块，分隔及囊壁明显强化。④随访时间0.5-8年，9例术后至今无复发，其中5年存活者4例；1例I期失访，1例III期术后2年复发。结论 卵巢颗粒瘤具有一定的临床及影像学特征，以手术治疗为主,手术范围要结合年龄、生育情况、肿瘤临床分期及细胞组织学分级综合决定。

颗粒细胞瘤；X线计算机；磁共振成像；治疗

卵巢颗粒细胞瘤(ovarian granulosa cell tumor,OGCT)是起源于卵巢性索间质的低度恶性肿瘤,其发病率占卵巢恶性肿瘤2%～5%，因有内分泌相关症状，患者就诊时多为早期,肿瘤较局限，早期治疗预后较好,但晚期易复发[1、2]，因此，早期诊断及治疗具有重要临床意义。目前有关其影像诊断报道较少，术前易误诊。本文回顾性分析11例卵巢颗粒瘤患者的影像及临床治疗资料，探讨其影像学特征及临床治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2006年8月～2013年10月经手术病理证实卵巢颗粒瘤11例，年龄14～61岁，中位年龄42岁，其中45岁以上8例，45岁以下3例。临床表现月经紊乱5例，4例绝经后出现阴道流血，1例腹痛、腹胀伴腰痛，1例为青春期性早熟；其中6例可触及下腹部包块。实验室检查8例雌激素升高。6例行CT检查，9例行MRI检查，其中4例同时行CT和MRI检查。按FIGO分期：I期8例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例。

1.2 检查方法

1.2.1 采用GE Signa Lightspeed 64排螺旋CT扫描机。扫描范围耻骨联合下缘至肾门水平。扫描参数：管电压120kV，管电流100mA，扫描层厚5mm，层间距5mm。平扫后注入75～90ml非离子造影剂优维显(370mgI/ml)，速率4ml/s；生理盐水35ml，速率4ml/s。应用Smart prep扫描，阈值达到150Hu启动动脉期扫描，30s后静脉期扫描，120s后延迟期扫描。

1.2.2 采用美国GE signa HDxt 3.0 T MRI成像系统，8通道相控阵腹部体线圈。层厚5～6mm，层间距1mm。轴位采用快速自旋回波(FSE)序列，T2WI TR/ TE=3000/88.3ms； T1WI，TR/TE =540/7.3ms。矢状位及冠状位采用快速扰相梯度回波序列(FSPGR)序列，TR/TE=3600/111ms。增强扫描采用三维容积内插快速梯度回波序列(LAVA)；TR 2.7ms，TE 1.2ms。对比剂为Gd-DTPA，剂量15ml，流速2ml/s；动脉期、门脉期延迟扫描时间分别为20～25s、60～70s、180s～300s。

1.3 治疗方法 本组11例均手术治疗，据患者综合情况考虑，其中单纯肿瘤切除1例；患侧附件切除者1例；全子宫并双附件切除6例；全子宫并双附件、大网膜、阑尾切除及盆腔淋巴结清扫术3例，术后5例接受辅助化疗。

2 结 果

2.1 病灶部位、大小、形态及周围组织关系 10例单发，其中左侧7例，右侧3例；1例双侧多发。瘤体长径3.6～11.8cm，平均5.5cm。8例圆形，边界清晰，3例分叶状，边界模糊。7例子宫体积增大，其中4例伴内膜增生；2例伴腹水，1例盆腔淋巴结转移。

2.2 CT表现 5例CT平扫为边界清楚不均匀实性肿块，瘤内见散在小囊状或片状低密度区，边界清晰光整，其中1例呈蜂窝状(图1)；增强动脉期3例轻度强化，2例中度强化，延迟期持续强化，实性成分强化均匀，囊性成分无强化。1例为多房囊性肿块，囊壁和分隔厚薄不均，增强动脉期明显强化(图2)，静脉期持续强化，囊性成分无强化 (图3)。

2.3 MRI表现 4例为囊实性肿块，呈多房不均匀蜂窝状，囊壁及分隔厚薄不一，分界清，T1WI呈等低信号，略高于同层肌肉(图4)，T2WI呈混杂高信号(图5)，增强动脉期实性成分、分隔明显强化，囊实性成分边界更清晰(图6)，静脉期持续明显强化，囊性成分无强化。3例实性肿块，T1WI等或稍低信号，T2WI不均匀稍高信号，其内见点片状高信号,边缘清晰,包膜完整；增强动脉期不均匀中度强化，静脉期持续强化。1例囊性肿块，信号不均，分隔较厚T1WI等信号，T2WI稍高信号；增强动脉期分隔及囊壁明显强化，静脉期持续强化呈高信号。

2.4 随访结果 随访时间1月～8年，9例术后至今无复发，其中5年存活者4例；1例I期失访，1例III期术后2年复发。

图1-3 右侧卵巢颗粒细胞瘤CT平扫及增强：图1 盆腔入口偏右侧实性类圆形等密度肿块伴多发斑点状低密度，边界清晰；图2 增强动脉期肿块不均匀轻度强化；图3 静脉期呈等密度，多发斑点状低密度无强化；图4-6 左侧卵巢颗粒细胞瘤MRI平扫及增强：图4 左侧附件区圆形多房囊性肿块，囊内信号不均,T1WI呈高、低混杂信号，边界清晰；图5 T2WI肿块呈蜂窝状，囊内呈高低混杂信号，囊壁及分隔粗细不均，呈等信号；图6 增强囊壁、壁结节及分隔明显强化，囊腔无强化。

3 讨 论

3.1 OGCT临床特点 OGCT是一种卵巢性索间质组织来源低度恶性功能性肿瘤，多分泌雌激素，临床主要表现为青春期性早熟，生育期妇女月经紊乱,绝经后阴道出血等[3]。本病可分为成人型及幼年型，以成人型居多，可发生于任何年龄，高峰为45～55岁[4]。本组10例为成人型，其中45岁以上8例；1例幼年型发病年龄14岁，表现为青春期性早熟。由于高水平雌激素长期刺激，可以出现子宫增大、内膜增生增厚、息肉或子宫肌瘤，甚至癌变等[5]。本组共9例出现上述子宫异常，发生率较高，与文献报道一致。所以在观察OGCT病变时，一定要特别注意子宫异常表现，尤其是行MRI检查时。

3.2 OGCT的CT和MRI特征 本组肿瘤体积较大，形态多为卵圆形或圆形，表面光整，包膜完整，边界清晰，多单侧发病，肿瘤内可见多发大小等囊变区，与实性成分分界清晰。CT软组织分辨率较MRI低，本组CT表现以实性肿块伴多发囊状改变为主多见，MRI以囊实性肿块略居多，1例多房囊性肿块。多数学者[6，7]认为OGCT是以囊实性为主还是以实性为主，与肿瘤的大小及血供有关，早期肿瘤较小，血供丰富，以实性肿块为主，后期肿瘤体积较大，血供相对减低，出现囊变坏死，以囊实性为主。有学者[8]认为附件区实性肿块内多发囊变呈蜂窝状为OGCT的典型影像学表现，本组5例出现上述典型征象，但其中4例坏死区域更明显，更趋向于以囊性为主的囊实性肿块，实性成分演变为囊壁及分隔；故笔者认为“蜂窝征”为OGCT的典型影像学特征，可实性成分为主，也可囊性成分为主。

本组OGCT CT增强肿瘤实性区以轻度强化为主，低于同层肌肉强化程度，MRI增强肿瘤实性区，包括以实性为主的实性成分及以囊实性或囊性为主的分隔及囊壁均表现为明显强化；而且同时行CT和MRI检查，肿块的强化程度也不一致，CT表现轻度强化，而MR表现明显强化。笔者分析其原因如下：首先，MRI较CT具有更高的软组织分辨率，对强化的显示更为敏感；其次，二者使用对比剂不同，其强化机制、原理不同；而且对比剂的用量、注射速率、扫描时间不同，也影响其强化程度。综合而言，在OGCT检出诊断及分期方面，MRI较CT更具优势。首先MRI能更进一步精确显示肿瘤内部情况，同为囊性成分，因其信号差异，MRI可以更具体区分囊液成分、性质、有无出血等；在实性成分显示方面，MRI可以清晰显示包膜的完整性、分隔的细微结构及大量新生肿瘤血管情况。同时在观察子宫结构方面，MRI较CT具有更大优势，不但能清晰显示正常子宫的分层结构，而且能清晰显示病变，尤其是子宫内膜异常。

3.3 OGCT鉴别诊断 主要需与囊实性和实性肿块鉴别：⑴囊腺癌：形态不规则，囊实性成分分界模糊，囊壁及分隔不规则、常有软组织结节伸入腔内；实性成分CT强化较OGCT明显；OGCT轮廓多规整，囊实性成分分界清晰，囊壁及分隔较厚、光滑，囊壁通常无壁结节。⑵肠系膜来源间质瘤：肿瘤较大时易坏死，表现为囊实性肿块，OGCT需与其鉴别，间质瘤为肠系膜上、下动脉分支供血，增强扫描实性部分明显强化，OGCT由卵巢动脉供血，大多CT增强呈轻度强化。⑶卵巢无性细胞瘤：多见10～30岁青少年，单纯型多为实性肿块伴中心片状坏死，增强动脉期轻-中度强化。混合型多为囊实性肿块，实性部分及分隔明显强化。OGCT发病年龄较大，肿块实性及囊性成分相间分布呈蜂窝征。⑷子宫浆膜下肌瘤：T1WI及T2WI信号等同于肌肉信号,内部囊腔少见；OGCT多见囊腔、分隔，T1WI及T2WI信号一般均高于肌肉信号。

3.4 OGCT临床治疗 OGCT治疗目前公认以手术为主，辅以化疗或放疗，手术利于明确诊断、分期及切除肿瘤。要结合病情、年龄、生育情况、临床分期及肿瘤细胞组织学分级决定手术范围。文献[9、10]报道，临床分期和肿瘤细胞组织学分化程度与OGCT预后有关；本组1例Ia期患者单纯肿瘤切除，预后良好；因此，对于年龄小、有生育要求的Ia期患者，可考虑行单侧附件切除术，术后密切随访。对于年龄大、无生育要求的Ia期患者，原则行全子宫切除并双附件切除术。大多数学者[9、11、12]对Ia期以上患者手术范围已形成共识，即行全子宫切除并双附件切除术或肿瘤细胞减灭术，术后酌情联合化疗或放疗。

综上所述，OGCT具有一定的临床及影像学特征，发病高峰45～55岁，多伴性激素升高及子宫内膜增厚，肿瘤体积较大，边界清晰，影像表现以囊实性或实性肿块为主，蜂窝征为其典型特征，实性成分CT以轻度强化为主，MRI以明显强化为主。治疗以手术为主，辅以化疗或放疗，手术范围要结合年龄、生育情况、肿瘤临床分期及细胞组织学分级合决定。

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(本文编辑: 黎永滨)

Imaging Diagnosis and Clinical Treatment of Ovarian Granulosa Cell Tumor

CHEN Shu. Cancer center, the third affiliated hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042

Objective To investigate the imaging features and clinical treatment of ovarian granulosa cell tumor (OGCT).Methods CT 、MRI and clinical datas of 11 cases with OGCT proved by pathology were retrospectively analyzed.Results ① 10 cases were single, there were 7 cases at left and 3 cases at right; 1 case was bilateral multiple. 8 cases were round with clear boundaries, 3 cases were lobulated with fuzzy boundaries. 7 cases of uterine increased, including 4 cases with endometrial hyperpla. ② CT manifestations: 5 cases were non-uniform solid masses with small cystic or flake low-density and clear boundaries, 1 case showed honeycomb. 3 cases slightly enhanced, 2 cases moderately enhanced. 1 case was multiple cystic mass, cyst walls and separated were uneven thickness and significantly enhanced. ③ MRI manifestations: 4 cases were cystic and solid masses with honeycomb, cyst wall and separated were uneven thickness and significantly enhanced. 3 cases were solid masses with encapsulated and uneven moderately enhanced. 1 case was cystic masses, cyst wall and separated significantly enhanced. ④ Following-Up from 6 months to 8 years, 9 patients had no recurrence so far, of which 4 patients survived 5 years; 1 case with stage I lost to follow, 1 case of stage III recurrenced after 2 years.Conclusion OGCT had certain clinical and imaging features, operation was its main treatment, and surgical ranging was comprehensive decided due to age, fertility, clinical stage and histological grade.

Granulosa Cell Tumor; Magnetic Resonance Imaging; X-ray Computed; Treatment

R737.31；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.12

2014-07-13

陈 姝