全麻诱导期呼气末正压通气对肥胖患者腹腔镜胆囊切除术后呼吸功能和肺不张的影响

孙玉娥，张娟，郝静，杨许丽，王杨，王江，顾小萍，马正良

(南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，江苏南京 210008)

全麻诱导期呼气末正压通气对肥胖患者腹腔镜胆囊切除术后呼吸功能和肺不张的影响

孙玉娥，张娟，郝静，杨许丽，王杨，王江，顾小萍，马正良

(南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，江苏南京 210008)

目的探讨全麻诱导期呼气末正压通气对肥胖患者腹腔镜胆囊切除术后呼吸系统功能和并发症的影响。方法择期全麻下行腹腔镜胆囊手术的肥胖患者(BM I＞30 kg/m2)64例，年龄29～62岁，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为A、B两组，每组32例，A组患者仅在术中加用呼气末正压通气(PEEP=8mmHg)，B组患者在麻醉诱导期开始便加用呼气末正压通气(PEEP=8mmHg)。两组患者麻醉诱导期、维持期及其他处理因素相同。记录手术麻醉前(T0)、气腹后1 h(T1)、气管拔管后1 h(T2)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)的变化情况，记录4 h X线胸片肺不张发生率。结果与T0时比较，B组T1时PaO2显著增高(P＜0.05)；与A组比较，B组T1和T2时PaCO2明显升高，HR、MAP明显降低及拔管后4 h X线胸片显示肺不张发生率显著降低(P＜0.05)。结论麻醉诱导早期开始使用PEEP对肥胖患者全身麻醉术后发生低氧血症和高二氧化碳血症有很好的预防作用，减少肺不张的发生率。

呼气末正压通气；肥胖患者；腹腔镜；全麻诱导期

在各类腹腔镜手术中，患者呼吸、循环改变与CO2气腹压力、二氧化碳分压(PaCO2)升高程度及体位改变直接相关[1]。同时，腹腔镜手术对肥胖患者的呼吸、循环功能产生更大的影响。纯氧机械通气导致的肺不张是肥胖患者术中及术后低氧的重要原因之一[2]。应用呼气末正压通气(PEEP)能够避免肺泡萎陷，使萎陷的肺泡重新扩张，低氧血症得以改善。本实验收集我院2011年7月至2013年5月肥胖患者腹腔镜胆囊切除手术64例，观察麻醉诱导期开始加用PEEP对患者术中、术后低氧血症、高碳酸血症及肺不张发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料择期全麻下行腹腔镜胆囊手术的肥胖患者(BM I＞30 kg/m2)64例，年龄29～62岁，患者均无基础的肺部疾病，如慢支、哮喘、术前上呼吸道感染、嗜烟史及严重系统性疾病等；术前动脉血气分析结果基本正常，胸片无肺不张表现，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。随机将患者分为A、B两组，各32例。

1.2 麻醉方法患者入室后常规监测心电图(ECG)、血压分压(SpO2)和无创血压，清醒局麻下行左桡动脉穿刺并抽血行动脉血气测定(基础值)。麻醉诱导前A组患者自主呼吸下使用密闭面罩吸纯氧5m in；B组同时加用持续正压通气(CPAP)5 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。两组麻醉诱导静脉用药均为咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、万可松0.12～0.15mg/kg、芬太尼4μg/kg。待患者自主呼吸消失后，A组以压力控制模式(压力为15 cmH2O)通过密闭面罩纯氧控制呼吸5m in后行气管插管；B组在5m in压力控制通气过程中加用8 cmH2O的PEEP。所有患者均一次性顺利完成气管内插管。两组患者气管插管后均予潮气量10m l/kg、呼吸频率12次/m in行纯氧控制呼吸，A、B两组均加用8 cmH2O的PEEP通气。麻醉维持使用静脉泵注异丙酚6～10mg/(kg·h)、万可松1.0μg/(kg·h)、瑞芬0.4μg/(kg·m in)。手术结束前30 m in停用万可松，结束前10 m in停用异丙酚、瑞芬。术中静脉输注乳酸钠林格氏液和万汶明胶注射液，比例为(2～3)：1，输液速率为5～10(m l/kg·h)，维持呼吸、循环功能稳定。全身麻醉稳定10m in后开始CO2气腹，以1.5 L/m in速度向腹腔内充CO2气体，气腹压维持在10～12mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。所有患者术后均进入麻醉复苏室(PACU)，达到拔除气管插管标准条件后予以拔除气管导管，拔管后均予以面罩吸氧(5 L/m in)。拔管后4 h行X线胸片。

1.3 观察指标监测麻醉前、气腹后1 h、气管拔管后1 h各时间点的动脉血气、心率(HR)、平均动脉压(MAP)变化情况，并观察患者气管拔管后4 h X线胸片气胸发生率百分比情况。

1.4 统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组内、组间比较均采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况两组患者年龄、性别比例、体重指数、手术时间、术中输液量、失血量等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料和输液情况比较(±s，n=32)

表1 两组患者一般资料和输液情况比较(±s，n=32)

项目A组B组χ2值/t值P值性别比(男/女，例) 25/7 27/5 0.566 0.462年龄(岁) 48.1±6.5 50.2±7.6 0.936 0.374体重指数(kg/m2) 32.7±2.3 33.4±2.9 1.046 0.301手术时间(h) 1.5±0.5 1.4±0.6 1.327 0.196输液总量(m l) 1309±280 1280±310 1.758 0.097失血量+尿量(m l) 487±80 523±65 1.709 0.098

2.2 两组血气变化比较与T0时比较，A组T1时PaO2明显升高和T2时PaO2明显降低(P＜0.05)，B组 T1时PaO2明显升高(P＜0.05)和T2时PaO2变化差异无统计学意义(P＞0.05)；与T0时比较，A组T1时和T2时PaCO2明显升高(P＜0.05)，B组T1时PaCO2明显升高(P＜0.05)和T2时PaCO2变化差异无统计学意义(P＞0.05)。与A组比较，B组T1时和T2时PaO2明显升高(P＜0.05)，B组T1时和T2时PaCO2明显降低(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术中血气变化情况（mm Hg，±s，n=32）

表2 两组患者术中血气变化情况（mm Hg，±s，n=32）

注：与麻醉前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05。

指标PaO2PaCO2组别A组B组A组B组麻醉前(T0) 111.4±35.6 118.7±28.9 35.3±4.5 36.9±5.6气腹后1 h(T1) 148.1±28.6a190.6±32.8ab53.1±3.2a45.5±2.7ab拔管后1 h(T2) 91.5±36.2a120.3±38.1b47.2±2.1a38.2±1.8b

2.3 两组患者MAP和HR变化比较与T0比较，A组T2时MAP和HR明显升高(P＜0.05)；与A组比较，B组T2时MAP和HR明显降低(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者M AP和HR变化比较(±s，n=32)

表3 两组患者M AP和HR变化比较(±s，n=32)

注：与麻醉前比较，aP＜0.05；与A组比较，bP＜0.05。

指标组别麻醉前(T0)气腹后1 h(T1)拔管后1 h(T2) HR(次/m in) MAP(mmHg) A组B组A组B组86.2±7.1 85.6±6.7 85.7±6.8 87.8±7.6 87.3±5.2 82.5±4.6 86.3±6.4 87.1±5.7 93.8±6.3a83.5±5.4b93.2±6.8a88.7±5.4b

2.4 两组患者胸片肺不张发生率比较A、B两组患者拔管后4 h X线胸片显示发生肺不张为15例(32例次)和6例(32例次)。拔管后4 h，A组患者肺不张发生率显著降低(P＜0.05)。

3 讨论

腹腔镜手术对肥胖患者术中、术后呼吸循环功能影响更大，可能是由于胸内压及腹内压的升高，致使静脉回流受阻，心输出量减少，反射性交感神经活性增强及高碳酸血症刺激共同作用的结果[3-4]。

研究证明，麻醉中使用纯氧机械通气，无论患者是否伴有肥胖、麻醉前肺部疾患，75%的患者麻醉初期即可出现局灶性肺不张[5]，甚至有报道全麻患者肺不张的发生率高达90%[6]。麻醉状态下肺不张可直接导致肺内分流增加，严重时可诱发低氧血症。麻醉期间肺不张的原因主要有三种机制：压迫性肺不张、吸收性肺不张、肺泡表面活性物质丢失性肺不张。研究发现，全麻期间辅以适当的PEEP能够保持肺泡开放，避免肺泡反复扩张和萎陷，对于肺表面活性物质的生成及其活性有促进作用，可预防发生肺不张[7-8]。本研究采用全麻诱导期开始便加用PEEP，观察分析早期使用PEEP对术中、术后低氧血症、高碳酸血症及肺不张的影响。

本研究结果表明，全麻诱导期早期开始加用PEEP的B组，与手术麻醉前(T0)时比较，气腹后1 h (T1)PaO2显著增高(P＜0.05)；与A组比较，B组T1/T2时PaCO2、T2时HR、MAP及拔管后4 h X线胸片显示肺不张发生率显著降低(P＜0.05)，而T1/T2时PaO2显著升高(P＜0.05)。可见B组患者较A组患者术中、术后发生低氧血症、高碳酸血症明显减少，循环稳定性增加，拔管后胸片提示肺不张发生率情况显著降低，但术后仍有部分患者发生肺不张。本研究中两组患者各时点MAP、HR均在正常范围内，说明应用低水平PEEP对肥胖患者血流动力学无明显影响。全麻诱导早期开始使用PEEP能显著改善肥胖患者腹腔镜麻醉术中、术后发生低氧血症和高二氧化碳血症，可以减少肺不张的发生率。

综上所述，麻醉诱导早期开始使用PEEP对肥胖患者全身麻醉术中、术后发生低氧血症和高二氧化碳血症有很好的预防作用，可以减少肺不张的发生率。

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In fluence of PEEP in the induction of anesthesia on the postoperative respiratory function and atelectasis of obese patients with laparoscopic cholecy stectomy.

SUN Yu-e,ZHANG Juan,HAO Jing,YANGXu-li,WANGYang,WANG Jiang,GU Xiao-ping,MA Zheng-liang.Department of Anesthesiology,the Affiliated Drum-Tower Hospital of MedicalCollegeofNanjing University,Nanjing 210008,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the influence of PEEP in the induction of anesthesia on the postoperative respiratory function and complications of obese patients w ith laparoscopic cholecystectomy.Methods Six-ty-fourASAⅠorⅡobese patientsaged 29～62 yearsold undergoing laparoscopic gallbladderoperation undergeneralanesthesiawere random ly allocated into two groups:group A(n=32)applied PEEP during operation(PEEP=8mmHg)and group B applied PEEPduring induction of anesthesia(PEEP=8mmHg).HR,MAP,PaO2,and PaCO2weremonitored beforeanesthesia(T0),1 hafterpneumoperitoneum(T1),1 hafterextubation(T2),and theX-ray of4 hafterextubationand adverse reactions of the two groupswere also observed.ResultsPaO2at T1and T2was significantly increased in group B compared with thoseat T0(P＜0.05).Comparedw ith group A,PaCO2,HR,MAPat T1and T2and the rate of atelectasis in X-ray of 4 h after extubation was significantly decreased(P＜0.05),while PaO2was significantly increased(P＜0.05).ConclusionApplication of PEEP in the induction of anesthesia for obese patientsw ith laparoscopic general anesthesia can preventand controlpostoperativehypoxemia,hypercapniaand pulmonary atelectasis.

PEEP;Obese patients;Laparoscopy;Induction of anesthesia

R657.4

A

1003—6350（2014）04—0503—03

2013-07-23)

院内青年启动基金资助项目(编号：QJ2012011)

马正良。E-mail：mazhengliang1964@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0194