右美托咪定对老年髋关节置换术患者早期认知功能及IL-1、IL-6、TNF-α的影响

付继军

（郑州市骨科医院麻醉科，河南 郑州 450000）

右美托咪定对老年髋关节置换术患者早期认知功能及IL-1、IL-6、TNF-α的影响

付继军

（郑州市骨科医院麻醉科，河南 郑州 450000）

目的观察右美托咪定对老年髋关节手术患者术后认知功能障碍（POCD）及IL-1、IL-6、TNF-α的影响，为临床用药提供依据。方法选取择期髋关节置换手术患者60例，随机分为右美托咪定组（DEX组）和对照组（CTR组）各30例。应用简易精神状态量表（MMSE）测定术前第1日及术后第1、7日患者认知功能；测定不同时点Ramsay镇静评分、血清白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平。结果与CTR组比较，DEX组术后第1、7日的MMSE评分显著提高（P＜0.05）；与CTR组比较，DEX组术后第1日POCD发生率明显降低（P＜0.05）；与CTR组比较，DEX组T1～T5时点Ramsay镇静评分明显优于对照组（P＜0.05）；与CTR组比较，DEX组T2～T4时点血清IL-1、IL-6和TNF-α水平显著下降（P＜0.05）。结论右美托咪定可改善老年全髋置换手术患者术后的认知功能、降低POCD的发生率，降低术中、术后炎性因子的水平。

右美托咪啶；全髋置换术；术后认知功能障碍；IL-1、IL-6、TNF-α

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者手术后的常见并发症[1]，髋关节置换术后POCD的发生率可达16%～60%[2]。临床表现为精神错乱、人格改变、记忆受损、躁狂等精神症状，常会导致生活质量下降、康复延迟、医疗费用增加、病死率增高，甚至可能发展为永久性的认知功能障碍[3]。盐酸右美托咪定是一种新型α2肾上腺素能受体激动剂，具有高效、高选择性等优点[4]，具有镇静、催眠、镇痛和交感神经抑制作用，同时其在防治术后POCD方面的作用也正被逐渐认识。本临床试验观察右美托咪定对老年髋关节置换术患者认知功能、术中镇静及IL-1、IL-6、TNF-α等炎性因子水平影响，为临床用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月至2013年12月郑州市骨科医院行择期髋关节置换手术患者60例，随机分为右美托咪定组（DEX组）和对照组（CTR组）各30例，年龄60～75岁，性别不限，研究医师以书面文字形式向其患者或其监护人完整、全面地介绍本研究的目的、程序和可能的风险，入选前患者需签署知情同意书。

1.2 排除标准

所有患者术前检查无神经、精神及心理疾病；严重肝肾功能不全；严重内分泌系统疾病和心血管、呼吸系统疾病；药物或酒精依赖史；严重的听力或视力障碍；癫痫病史及帕金森病；恶病质患者；术前心电图显示心动过缓；文盲以及在语言上无法与医师交流者；拒绝术后随访患者。

1.3 麻醉方法

两组患者入室后建立右上肢静脉通路，静脉输注复方林格液，均给予面罩吸氧，常规监测心电图和脉搏血氧饱和度，连接Narcotrend监测仪，用于监测麻醉深度，麻醉深度维持BIS45-55，血压和心率控制在（基础值的±20%）内。行L2～3节段腰-硬联合阻滞，使用脑脊液稀释0.25%罗哌卡因1.5 mL（5 mg/mL）注入蛛网膜下腔，DEX组微量泵泵入右美托咪定注射液（批号：20110625江苏恒瑞医药股份有限公司），用生理盐水48 mL制成4 μg/mL的浓度，以0.4 μg/（kg·h）恒速持续静脉输注10 min，然后调整速率为0.2 μg/（kg·h）。CTR组同法给予相同的麻药后恒速输注等容量生理盐水。两组均采用硬膜外给予罗哌卡因维持麻醉，手术结束前硬膜外腔单次注射1.5 mg吗啡镇痛。

1.4 观察指标

①POCD评分标准：分别于术前1日及术后第1日、第7日应用简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）对患者认知功能进行评价。MMSE包括定向、注意力、记忆力、计算、物体命名、语言理解、语言复述等评价内容。正常与异常的分界：文盲＜17分，小学文化程度（教育年限≤6年）≤20分，教育年限6年＜24分时，即可判定为认知功能缺损，测试由同一名人员完成。当评分低于术前基础值2分为有认知功能下降[5]。②Ramsay镇静评分测定[6]：研究小组成员需进行Ramsay镇静评分标准的培训，严格按照Ramsay评分表内容逐项进行评分。记录给药前（T0）、给药后10 min（T1）、切皮时（T2）、缝皮时（T3）、术后1 h（T4）、术后24 h（T5）的Ramsay镇静评分情况（1分，不安静，烦躁；2分，安静，合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态但能唤醒；5分，呼之反应迟钝；6分，嗜睡状态，呼之不醒）。③炎性因子测定：a.标本采集时间及方式：分别于给药前（T0）、给药后10 min（T1）、切皮时（T2）、缝皮时（T3）、术后1 h （T4）、术后24 h（T5）取颈内静脉血2 mL，分离血清置-20 ℃冰箱保存。b.标本测定方法：血清IL-1、IL-6、TNF-α水平均采用ELISA测定。c.标本测定仪器：日立7600-020型全自动生化分析仪。

1.5 统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计处理，所有计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者年龄、性别、ASA分级、体质量、身高、受教育程度、手术时间、出血量等指标DEX组和CTR组之间比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 MMSE评分：与CTR组比较，术后第1日及第7日DEX组神经精神评分升高（P＜0.05），见表2。

2.3 术后第1日发生POCD情况:与CTR组比较，DEX组术后POCD发生率明显降低差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者一般情况比较

表1 两组患者一般情况比较

注：与CTR组相比，P＞0.05

表2 两组患者MMSE评分比较

表2 两组患者MMSE评分比较

注：与 CTR 组相比，△P＜0.05

表3 两组患者术后第1日发生 POCD 情况

表3 两组患者术后第1日发生 POCD 情况

注：与CTR组相比，△P＜0.05

表4 两组患者不同时点Ramsay镇静评分的变化

表4 两组患者不同时点Ramsay镇静评分的变化

注：与CTR组相比，△P＜0.05

表5 两组患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α的水平比较

2.4 与CTR组比较，DEX组术中T1～T5时点Ramsay镇静评分明显增高，显著差异统计学有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 血清IL-1β、IL-6、TNF-α的水平比较。组内比较：与术前（T0）比较，两组患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平在T2、T3、T4时点明显增高差异有明显统计学意义（P＜0.05）；组间比较：与CTR组比较，T2、T3、T4时点血清IL-1β、IL-6、TNF-α的水平明显下降差异有明显统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨 论

POCD是由手术和麻醉诱发，多种因素联合作用导致的一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征[7]，主要表现定向力、抽象思维、记忆力、注意力、自知力等认知能力下降，持续数天至数年，导致病死率增加、住院天数延长，重度则导致严重记忆损害的痴呆，甚至发生人格改变[8]。手术方式己经作为一个独立的危险因素得到了广泛认可，心脏手术和骨科大手术相对的POCD发生率较高[9]，行全髋置换术的老年人患者在麻醉中经常会应用控制性降压技术，以达到减少出血量并使术野清晰等目的，但此方法易导致术中血流动力学易波动和低氧血症等发展为POCD。因此，该类手术临床麻醉的关键环节为选用镇静、镇痛、抗焦虑、呼吸抑制轻、血流动力学稳定等的药物。右美托咪定可激动中枢神经系统蓝斑核的α2受体使中枢去甲肾上腺素水平降低，导致中枢和外周交感神经活性受到抑制，降低麻醉手术中的应激反应，从而减轻认知功能和意识的损害，减少POCD的发生[10]。

手术可激活机体免疫系统导致强烈的外周炎性反应，在炎性反应过程中，外周炎性因子可通过直接或间接途径引起中枢神经系统（CNS）炎性反应，，导致突触传递功能障碍、神经毒性及神经退行性变，从而造成认知功能受损。在CNS炎性反应中，IL-1、IL-6、 TNF-α被认为是典型的促炎细胞因子，常被作为评估中枢神经系统炎性反应程度的一个重要指标。手术创伤致使海马区IL-6含量明显增加，这说明有炎性反应的发生，手术后海马组织产生IL-6，细胞因子IL-6释放可能因为手术创伤激活了神经胶质细胞，从而导致其释放增加[11]。TNF-α、IL-1β可刺激大脑内除神经元以外的其他细胞的肌动蛋白，造成肌动蛋白再生，此种变化在神经退行性变过程中起重要作用[12]。

本研究结果表明：右美托咪定可使老年髋关节置换术患者术后第1日及第7日神经精神评分升高，术后第1日发生POCD发生率下降；能够提高术中、术后Ramsay镇静评分，提示该药为一个较理想的腰硬阻滞麻醉药物联合用药；能够明显降低T2、T3、T4时点血清IL-1、IL-6、TNF-α的水平，提示POCD发生率降低可能与术中、术后炎性因子减少有关。

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1671-8194（2014）27-0153-03