妥善处理商保与社保的关系

沈焕根

（江苏省医疗保险研究会 南京 210093）

妥善处理商保与社保的关系

沈焕根

（江苏省医疗保险研究会 南京 210093）

在构建多层次医疗保险体系建设中，积极调动社会资源，引入市场机制，发展商业补充医疗保险，是政府不可推卸的社会责任，在构建完善相互衔接的医疗保障体系中需要处理好商保与社保的主体与辅助、基本与补充、政府与市场、主导与经办的四个关系。

商业医疗保险；基本医疗保险；多层次

健康是人类共同的追求，疾病又是人们不可避免的风险。建立健全多层次的医疗保障体系，不但能有效防范和化解疾病带来的经济风险，并对促进经济发展、社会进步有着极其重要的战略意义。

我国从80年代初开始，经过近30年改革探索的实践，以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度基本框架的“四大板块”初步建立，覆盖人群不断扩大。但是，这些制度只是初步解决了城乡居民的基本医疗问题，要满足不同层次的医疗需求，减轻参保人重特大疾病医疗费用负担，增强抵御重大疾病风险能力，必须建立健全多层次的医疗保障体系。

1 正确认识商业医疗保险在医保体系中的重要作用

1．1 商业医疗保险是多层次医疗保障体系中重要的组成部分。

建立以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，是党中央、国务院作出的正确决策，是符合中国当前实际的科学选择。我国人口众多，区域间、行业间经济发展很不平衡，城乡居民之间的收入差别也较大，高低收入群体必然在医疗需求上存在差异。同时，中国目前还处在社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合实力不强，社会财力有限，政府建立的基本医疗保障之外的医疗需求，要通过其他渠道来补充解决，其中，商业医疗保险就是重要的补充途径。商保公司补充办法，一是依据市场的需求，按照居民不同经济收入，设计相应医疗保险产品；二是参与社保管理，根据社会医疗保险制度方面的空缺和不足，引入市场机制，提供医疗服务，满足社会的各种医疗需求，从而对社会医疗保险起到一定补充作用。

1．2 社会医疗保险和商业医疗保险协同发展是世界总体趋势。从世界各国的经验来看，社会医疗保险和商业医疗保险之间存在密切关系，相互依存、相互补充、相互合作、共同发展。例如：美国具有世界上最稳定的社会保障制度，也拥有较高度市场化的医疗保障制度，而美国的商业健康保险发展非常成熟，有一套比较有效的筹资机制和费用控制机制。政府和市场的职能划分也很清楚，政府负担“老、小、穷”人群的基本医疗保障，社会其他成员的医疗保险和补充医疗保障均由商业健康保险承担。又如：在荷兰2004年通过的医疗保险法案中推行的“有管理的市场竞争”条款，主要特点就是要充分发挥商业保险作用，引导商业保险机制参与社会保险管理，将法定医疗保险（社会医疗保险）交由商业保险公司经办，参保人可自愿选择保险公司参保。

1．3 商业医疗保险和社会医疗保险合作互补是体系建设内在需要。尽管社会医疗保险和商业医疗保险在许多方面存在差异，但二者在如何制定科学合理医疗费的给付标准和支付方式，如何有效地控制医疗费用支出，如何与定点医疗机构进行医疗费用结算，如何加强对医疗服务行为监管等方面都有着共同追求目标。除此之外，在其他领域和课题研究等方面也有着许多共同的合作。目前，按照国家新医改的要求，在社会医疗保险制度建设中，要引入市场机制，发挥商业医疗保险的专业优势，放大制度效能，是完全符合我国医疗保障体系建设的需要。坚持政府作用与市场机制相结合，一定程度上分担了政府在医疗保障方面的压力，政府建立社会医疗保险制度，为满足全体社会成员基本医疗需求提供了法定政策支持和资金来源。又通过引入市场机制，为提高基金的使用效率和参保人的合理医疗需求提供了服务。实现了以基本制度公平为前提的目标，促进社会医疗保险服务管理运行效率的提升，从而达到社会医疗卫生资源的有效配置和效益最大化。

1．4 商保公司承办社保医疗服务是创新社会管理的重要举措。在公共服务领域，不断创新社会管理方式，综合运用行政手段和市场工具，不断释放行政资源配置的“制度红利”，能最大限度地改善民生和社会福利，有利于政府在公共服务的部分环节和领域策略性退出，进而将职能主要集中在政策制定、服务购买和独立监督上，变公共服务的预算投入为战略购买，切实提升财政资金的宏观配置效率；同时，也有利于政府加快转变社会管理观念，通过制度建设和政策引导，借助市场机制提供公共产品，可有效增加公共服务的可及性和均等化。在医疗公共服务领域，政府通过商保来经办各类社会医疗保障业务，直接参与构建社会医疗保险制度的社会管理工作，有利于政府部门从大量具体事务中解脱出来，弥补管理服务经费和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和监管；也有利于调动社会力量参与公共服务和社会管理的积极性；促进医保基金更有效运行和经办服务的提升。

2 妥善处理好商业医疗保险与社会医疗保险的关系

社会医疗保障是公共物品，经济体制现状、经济发展水平、财政承受能力，以及就业模式与结构、城乡之间差异和人民群众医疗需求多样化等综合因素，决定了我国医疗保障体系结构只能是基本的、多层次的。方式是政府和市场相结合的，政府承担有限责任，即：基本的医疗保险，由政府通过建立基本医疗保险制度来解决；多层的医疗补充保障，通过政府政策支持和引导，由商保公司等多种渠道来提供。建立基本保险制度解决人民群众的基本医疗保障，是政府应该履行的公共职责。政府不能包揽和解决所有医疗问题。但并不意味政府就没有责任，在构建多层次体系建设中，积极调动社会资源，引入市场机制，发展商业补充医疗保险，是政府不可推卸的社会责任。由此，要更好地发挥政府与市场作用，构建完善相互衔接的医疗保障体系，需要处理好以下关系。

首先，处理好主体与辅助的关系。人人享有基本医疗，是我国宪法赋予每个公民的基本权益；社会主义社会性质和经济社会发展水平，又决定了“保基本、全覆盖”是我国基本医保必须坚持的原则。构建以基本医疗保险为主体，社会医疗救助为托底，辅以商业医疗保险、职工医疗互助、企业医疗补助为补充，以及政府其他救助方式的多层次的医疗保障体系，是我国医保建设的目标和任务。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）中指出，“超过最高支付限额的医疗费，可以通过商业医疗保险等途径解决”，更加明确了基本医疗保险是我国医疗保障体系中的主体地位，而商业医疗保险、职工医疗互助等只能起到辅助作用。

其次，处理好基本与补充的关系。基本保障是我国社会医疗保险制度最显著特征之一，这是根据我国国情和各方面经济承受能力决定的。我国处于发展的变革时期，收入差距的适度存在形成了多层次的购买力及多层次的医疗消费需求。那么，如何衡量基本医疗保障呢？保障水平就是要与我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应、要与国家、企业、个人的承受能力相适应；同时，又要确保参保人员的基本医疗需求得到保障。我国社会医疗保险制度刚刚建立，框架初步形成，处理好基本医疗与补充医疗的关系，显得尤为重要，要求各地在设计本地医疗保障框架时，充分考虑中国国情和当地实际，坚持基本医疗通过基本医疗保险制度来解决，基本之外的医疗需求，通过商业医疗保险来解决。这样社会医疗保险制度才能健康持续运行。

第三，处理好政府与市场的关系。政府承担社会保障有其合法性和强制性，可利用自身的信誉来担保社会保障制度的安全和稳定，并可获得制度持久发展和功能发挥，这是世界各国社会保障制度建设和发展中的重要经验。然而，社会保障又是公共物品，至少是个准公共物品，是市场机制失灵或部分失灵的领域。政府承担社会医疗保障，并不意味可以排斥市场，阻止商业医疗保险的介入，拥有那些不应该管理而管理的权力。恰恰相反，政府合理地运用市场机制，能更好地发挥社会保障功能，承担起更多的责任。在医疗保障领域里，如何处理好政府与市场的关系，各自承担哪些责任，需要有个大致的划分。政府的责任是优化医疗卫生体制和建立机制，解决医疗保险市场和医疗卫生服务市场的信息失灵问题，保证在实现社会公平的前提下，促进制度健康发展。同时，积极利用市场机制的手段，充分调动社会资源，培育好商业医疗保险市场，满足人民群众的多元化的医疗服务需求。同样，商业保险发挥市场机制，只是弥补政府在社会医疗保障功能上的不足，而不是替代政府应该承担的社会保障职责。

第四，处理好主导与经办的关系。在社会医疗保险管理中引入商业医疗保险市场机制，是社会公共服务领域一项管理创新，如何把政府的主导与商保的经办结合好，能真正发挥政府与市场两个主体作用，是项重要课题，具有重要的战略意义和现实意义。社会保障业务部门作为政府派出机构，责无旁贷地代表政府行使社会保障职能，主导社会医疗保险制度设计、基本政策制定、组织协调、筹资管理，以及加强监管和指导，保障人民群众的基本医疗需求，确保医疗保险基金安全有效运行。商保公司参与社会医疗保险的管理，利用基金管理和保险理赔的专业优势，按照政府的要求，并接受政府主管部门监督，做好社会医疗保险精算理赔、风险监控、派驻人员巡查等社会医疗保险服务管理具体的经办工作。

[1]郑功成．中国社会保障改革与发展战略[M]．北京:人民出版社,2008．

[2]项俊波．对当前我国保险改革与发展问题的思考[J]．保险研究,2013(8):3-12．

[3]朱俊生．商业健康保险在医疗保障体系中定位的理论阐述[J]．人口与经济,2011(1):59-63．

[4]沈焕根,王伟．大病保险按病种划分公平吗？[J]．中国医疗保险,2013,55(4):12-13．

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Properly Handle the Relationship between the Commercial Insurance and Basic Medical Insurance

Huangen Shen,（Jiangsu Medical Insurance Research Association, Nanjing, 210093）

To construct a multi-level medical insurance system, actively mobilizing social resources, introducing the market mechanism, developing commercial supplementary medical insurance are the social responsibilities of government. In order to build up a perfect medical security system, four relations, i.e. commercial insurance and social security, basic insurance and supplementary insurance, government and market, leading roles and agency roles, should be handled well.

commercial insurance, medical insurance, multi level

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-65-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．18

2014-2-24

沈焕根，江苏省医疗保险研究会副会长，主要研究方向：医疗保障管理。