金华城乡医保整合的实践探索

周燕祥庄海生

（1金华市人力资源和社会保障局 金华 321000；2金华市社会保险事业管理局 金华 321000）

金华城乡医保整合的实践探索

周燕祥1庄海生2

（1金华市人力资源和社会保障局 金华 321000；2金华市社会保险事业管理局 金华 321000）

浙江省金华市针对原城乡医保“制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散”的问题，将新农合和城镇居民医保制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，并与职工基本医保制度纳入统一政策框架内，实现了医保制度的“城乡统筹、保障均等、服务同质”。

医疗保险；城乡整合；实践；成效

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。浙江省金华市2012年在全省率先将新农合经办管理职能并入医疗保险经办机构，建立了统一的城乡居民医疗保险制度，为“有效整合”探索了实践经验。

1 改革背景

金华市辖4市3县3区，其中，义乌、浦江在新农合启动时，就在职工医保制度外实施了城乡居民一体的制度，且一直由人力社保部门管理，其他6个统筹区则为“三分”格局。各项制度的分割、管理职能的分离给城乡医保制度的运行带来了许多不利影响，主要表现在：一是制度效率发挥不足。从制度设计上，新农合人员的定点管理、报销比例和范围限制在基层医疗机构，而基层医疗机构的药品价格比药店高得多，实际上最大的受益者是基层医疗机构，利益受损的是老百姓。二是造成财政资源浪费。由于管理分离，信息平台不统一，重复参保、报销现象无法解决，财政存在着重复补助和投入问题。三是不同参保群体间存在攀比问题。新农合与城镇居民医保待遇水平相近，但缴费水平差距使得险种间待遇差异的性价比放大化，造成相互之间的攀比，不利于医保制度的健康发展。四是不利于与职工医保制度的衔接。五是给参保缴费工作带来困难。如学生参保缴费，同一学校既有城镇居民，又有农村居民身份，分类困难，并容易引发学生间身份歧视的问题。

为破解原医保“制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散”问题，更好地与城镇职工医保制度衔接，2012年，金华市将新农合和城镇居民医保制度整合为城乡居民医疗保险制度，建立了市区统一的基本医疗保险制度，走出了一条符合金华实际的医保改革路径。截至2013年12月底，金华市参加城乡居民医保人数达357万，参保率稳定在95%以上。

2 整合路径及成效

2012年4月，市政府出台了《金华市区基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》），7月1日将城镇居民医保与新农合进行整合，统一了城乡居民医保制度。

2．1 打破身份界限，人人公平参保

《实施办法》将原来的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合“三张网”，统一归并为城镇职工和城乡居民医保“两张网”。从横向而言，将城镇居民和农村居民都纳入城乡医保范围；从纵向而言，新生儿出生后30日内即可参加城乡居民医保，享受医保待遇；对困难家庭学生、享受最低生活保障人员以及丧失劳动能力残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人等个人缴费实行补贴政策。新制度将所有有参保愿望的对象全部纳入医疗保障体系，实现了城乡一体化。

2．2 突破体制障碍，关系自由转接

一方面，保险关系可自由转换。城乡居民医保与城镇职工医保接轨，参加城乡居民医保人员进入用人单位或灵活就业的，按规定转移参加城镇职工医保；职工与单位解除劳动关系后，若按灵活就业人员继续缴纳职工医保费有困难的，可转移参加城乡居民医保。另一方面，保险档次可自由选择。城乡居民医保设置了每人每年300元和100元两个缴费标准。参保人员可按照自身经济状况自由选择缴费，按300元缴费可享受更好的医疗保障，即住院政策内报销比例达到75%以上；可购买并享受大额补充医疗保险。特别是农村大病患者在选择较高档次参保后，会大大减轻家庭和个人的就医负担，有效解决农村居民“看病贵”和“因病致贫、因病返贫”问题。2012医保年度（2012年7月—2013年6月），选择按300元档缴费的人员有10.7万人，其中农村居民达7.7万人，占这一档次参保人员的71.6%。

2．3 提高待遇标准，体现保障均等

城乡居民尤其是农民医保待遇水平得到较大提高，同一档次体现了城乡一致、保障均等。一是门诊待遇显著提高。城乡居民医保政策将特殊（慢性）病种从6个增加到26个，普通门诊报销比例由30%提高到了35%。农村居民参保后与城市居民一样可享受特殊（慢性）病种门诊待遇（原新农合不享受）。二是政策范围内住院报销率大幅提升。平均达到71.8%，比原新农合实际报销率提高了10.88%，比原城镇居民医保实际报销率提高了3.05%。三是大病保障能力增强。城乡居民可通过购买大额补充医疗保险（原新农合不能购买）有效缓解因患大病带来的巨额医疗负担。同时，无需额外支付任何费用，就可在城乡居民医保、大额补充医疗保险报销基础上，超起付线（目前为1万元）部分再享受55%-65%的医疗费用报销。四是农村学生可节省100元意外伤害保险费。在校农村学生每年只需缴100元医保费，不仅享受城乡居民医保待遇，还可享受原商业保险中的意外伤害保险待遇。

2．4 统一管理体系，实现服务同质

对城乡居民实行统一的管理服务，有效破除了过去城镇居民医保与新农合政策衔接难、工作协调难、并网连接难、服务不均衡等阻碍医疗保障体系建设发展的桎梏。一是避免政府财政资源浪费。通过统一信息平台，解决了重复参保、报销、补助问题。城乡整合后，全市查出重复参保20余万人，其中市区8万多人，财政重复补助减少2800多万元。二是城乡居民享受同等医保服务。统一城乡医保的医疗保险诊疗目录、药品目录和特殊医用材料目录，城乡居民在同一经办服务流程、同一定点医疗机构和零售药店、同一稽查管理模式上，享受同等医保服务。三是方便定点医疗机构。过去定点医疗机构需分别向市本级和三个区医保机构联网、申报结算费用，现定点医疗机构只需向市医保机构一家联网和申报结算费用，节约了运行成本、提高了工作效率。四是方便群众异地就医结算。至2013年12月底，已累计发放社会保障卡100.3万张，参保人可持卡在全省范围内就医刷卡结算，方便了群众异地就医。五是增强基金抗风险能力。以开发区为例：原新农合参保人数仅1.59万人，实施城乡居民医保后，参保人数为4.99万人，医保基金筹资总额从上一医保年度的628.8万元增加到2670.2万元，基金抗风险能力显著增强。

3 问题与思考

3．1原制度间的政策差别给新制度运行留下了后遗症

随着医保待遇的不断提高，城乡居民的医疗消费需求爆发式增长，致使医疗费用快速增加。金华市区实施城乡医保制度后，与上一年度相比，门诊和住院人数分别增加了52%，基金支出增加11402万元，基金支付压力显著加大。待遇虽大幅提高，但原新农合参保人员特别是卫生管理部门对新制度存在着一定的不满情绪，主要为：一是原市区新农合不设封顶线，现行制度设立门诊封顶限制；二是原新农合政策按实际就医费用报销，现行制度按基本药品目录范围报销；三是原政策将城乡居民就医限制在基层医疗卫生机构，并由其承担参保缴费工作，现制度将此职能从卫生管理部门剥离，实行管办分离。上述原新农合政策的做法，因政策惯性存在，对新制度的运行造成了一定的冲击。城乡居民医保已整合成一项社会保险制度，应按保险法则运行，原则为“保基本”，重点放在解决群众“因病致贫、因病返贫”问题和患重特大疾病住院问题，而不应不顾基金承受能力，将其作为一种社会福利。当然，今后制度完善中，在遵循保险法则和“保基本”的前提下，可逐步提高群众的各项医保待遇。

3．2 公立医院改革对城乡居民医保制度的影响

目前浙江省公立医院改革正全面推进，2014年全省公立医院将提高医疗服务价格，并实施药品零差价。此项改革有利于提高医疗服务质量和效率，使药品价格趋于科学合理，但是从实际运行效果看，对金华市医保政策产生了一定的冲击，主要表现在：作为四项（价格、财政补助、卫生体制与绩效、医保）联动改革之一，医保政策因要服从公立医院改革大局而被动调整，主要反映在报销比例调整（引导合理就医的法宝）、结算方式调整（解决基层医疗卫生机构费用到位问题）、医保报销范围调整（门诊诊疗费、检查费、护理费、床位费等医疗服务）等。这些碎片化的调整更多地考虑了医疗机构特别是基层医疗机构的利益，破坏了医保政策原有的系统性、整体性和协同性，加大了医保基金的支付压力，不利于医保政策的整体稳定运行。医保、医药、医疗“三医”联动、“三医”共赢才是医改的方向，而不是一医服从另一医，或是单兵突进，甚至用医保基金来解决医改问题。建议国家尽快出台规范性意见，防止地方因片面地推动公立医院改革对医保制度的健康运行造成损害。

3．3 从法律层面进一步规范城乡居民医保制度

社会保险正迈入“全民社保”时代，群众对社会保险的需求和经办服务的要求也日益提高。《社会保险法》对职工养老、医疗、工伤、生育和失业等五大保险进行了明确规定，用人单位必须为职工缴纳社会保险。而城乡居民医保制度作为一项基础性医保制度，仍实行自愿原则，参保关系不稳定。从实际看，城乡居民医保运行已有一定时间，居民切实感受到参保带来的实惠，从“要我参保”转变为“我要参保”，自愿变强制具备一定的实践基础。建议从法律层面改自愿参保为强制参保，将其上升为国家基本的强制保险，以利于制度健康、稳定、可持续发展。

[1]金华市人民政府．关于印发金华市区基本医疗保险实施办法的通知（金政发[2012]50号）[Z]．2012．

[2]金华市人民政府．关于印发市区新型农村合作医疗制度管理职能移交工作实施方案的通知（金政发[2011]106号）[Z]．2011．

[3]刘洪清,金华．医保整合冲击波[J]．中国社会保障,2013,5：70．

The Practical Exploration on the Integration of Urban and Rural Medical Insurancein Jinhua

Yanxiang Zhou1, Haisheng Zhuang2(1Jinhua Human Resources And Social Security Bureau of Jinhua, 321000,2Jinhua Administration Bureau of Social Insurance Business, Jinhua, 321000)

To solve the issue of system separation, urban-rural segmentation, management isolation, resources dispersion, etc, the new rural cooperative medical system (NCMS) and the urban resident's medical security system has been integrated into the urban-rural basic medical insurance system, and incorporated with the employee basic medical insurance system into a uni fi ed policy framework in Jinhua. As the results, it has achieved a medical insurance system of "urban and rural as a whole, equal protection, equal service".

medical insurance, urban and rural integration, practice, effect

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-29-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．7

2014-3-25

周燕祥，金华市人力资源和社会保障局副局长，主要分管社会保障工作。