东营市城乡医保整合实施路径

袁 霞 赵 玲 李 强

（山东省东营市社会保险管理服务中心 东营 257091）

东营市城乡医保整合实施路径

袁 霞 赵 玲 李 强

（山东省东营市社会保险管理服务中心 东营 257091）

东营市本着增强公平性、优化制度设计的理念，建立起“城乡全覆盖、政策可衔接、缴费可选择、待遇较均衡”的居民医保制度体系，有效探索了科学的政策设计、管理体制、实施路径等问题。

城乡居民；医疗保险；统筹

自2001年以来，山东省东营市陆续建立完善了城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项医疗保险制度，有效缓解了“看病贵”难题。但随着经济社会的发展，医疗保险分隔弊端逐渐凸显。2012年底东营市采取“三步走”的工作步骤，解决城乡居民医保双轨制导致的种种问题。第一步，整合管理机构和经办资源，实现一体化管理；第二步，设立过渡期，确保基金运行平稳；第三步，整合制度，在全省率先实现了城乡居民医保统筹发展。制度运行一年多来取得了良好的社会效果。

1 整合资源

管理机构是制度整合的组织载体，理顺管理体制是整合工作的首要任务。东营市首先通过比较人社和卫生部门经办的优、劣势，最终决定整合后城乡居民医保实行两个部门共同管理、以人社部门为主的管理体制，从同级卫生部门选派一名干部兼任社保中心副主任，负责协调落实上级部门有关新农合工作的安排部署，配合做好衔接工作。其次统一经办机构。工作移交中，坚持整体划转、分级负责、逐步统一原则，市和县区分别负责本级新农合移交工作，逐步将乡镇级经办人员、编制由卫生系统移交至人社系统，充分保证经办管理机构的完整和经办人员的稳定。

城乡居民医疗保险经办机构整合后，相继对原新农合和城镇居民医疗保险经办资源进行重新分配，起到了资源的最优化配置的效果。

一是进行人员再分配。整合初期为保证新农合的顺利移交，将原新农合县级经办人员全部移交至人社部门。随着过渡期的结束，对职责相近人员的工作进行合并，重新分工，将节约出来的人员调派至其他岗位，节约了人力资源。

二是统一信息管理。整合后，充分利用原城镇居民医疗保险信息系统，将城乡居民医保管理信息全部纳入社保系统进行管理，形成市、县、乡、村四级上下贯通、一体化管理的信息系统。不仅充分利用了社保信息资源，也减少了原新农合信息系统的开发费用。

三是统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金合并，纳入财政专户管理，由人社部门统一用于居民医疗待遇支付。

2 设立过渡期

为确保移交期间参保人员医疗待遇不受影响，基金运行稳定，东营市将2012年11月至年底作为整合过渡期，重点做好以下几方面工作：

一是政策不变、待遇不减，逐步实现制度并轨。过渡期间，新农合和城镇居民医疗保险制度仍执行各自的筹资标准、筹资方式、药品和诊疗目录、待遇标准、结算模式，新农合和城镇居民大额医疗费补助和常规补偿仍按照现行政策运行。

二是信息网络双轨运行，尽快实现系统并网。在未建立统一的城乡医疗保险信息网络系统之前，原城镇居民医疗保险和新农合仍继续运行各自的信息系统，确保经办业务工作不间断、录入信息不丢失。尽快实现原有两套信息系统并网，实现数据集中，经办机构和定点医疗机构统一管理和结算。

三是摸清底数，掌握实情，避免重复参保、资源重复建设。合理确定调查摸底项目，采取实地调研、填报调查表、提交汇报材料等形式，对新农合原有人员、资产、信息系统、业务经办、定点医疗机构、筹资标准、待遇水平、补助标准、结算方式、基金管理、政策规定等基本情况进行全面系统的调查，掌握县乡工作开展情况，为下一步做好政策和业务衔接提供第一手资料，确保城乡居民医疗保险制度的顺利实施。

四是强化协调配合。整合工作涉及管理体制、运行机制、财政支持、政策待遇等各个方面，需要协调配合的部门多。要顺利完成整合，必须加强与相关部门的联系。积极主动地与医改办、卫生、财政、编办、审计等有关部门沟通联系，争取最大最优政策支持，强化协调配合。

3 整合制度

东营市在城乡居民医保制度整合中，把政策设计作为整合重点，努力做到“四个就”，即起付线就低、报销比例就高、目录就宽、慢性病种就多，实行“五个统一”，即：

一是统一统筹层次。由市人力资源和社会保障部门统一制定政策、进行资金预算，市与县区分级管理、分别核算。二是统一筹资标准和方式。为确保城乡居民医保制度平稳运行，采取“一制两档”逐步过渡到“一制一档”的办法。2013年设立80元和120元两个缴费档次，待遇水平与缴费档次挂钩，一档药品及诊疗目录统一执行原新农合目录，二档药品及诊疗目录执行原城镇居民医保目录。参保组织过程中以家庭为单位按年度参保缴费，在校学生由学校统一办理。2014年合并为“一制一档”，个人缴费标准统一调整为每人每年150元（在校学生除外），享受原二档待遇标准。三是统一药品目录和诊疗项目目录。2014年全市报销目录执行《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》。四是统一待遇水平。按照医疗机构级别，统一起付标准、报销比例等政策。五是统一大病保险制度。参保居民个人不需要另行缴费，所需资金由城乡居民基本医保基金和财政共同承担，起付标准以上个人合规医疗费用给予不低于50%的补偿。

为充分调动居民参保积极性，进一步巩固参保机制，东营市将2013年城乡居民医保财政补助标准由人均260元提高到每人每年320元，将普通门诊支付限额提高由人均50元到150元，一个医疗年度的最高支付限额由原来的15万元提高到16万元。2014年城乡居民医保财政补助标准再次提高，由人均320元提高到每人每年360元。对于城镇“三无”人员、农村五保对象、城乡最低生活保障对象、孤儿及符合条件的优抚对象、70岁以上老人等特殊群体的个人缴费部分由政府财政承担。

4 整合效果

东营市城乡医保统筹后，有效解决了重复参保、缴费、补贴问题，参保居民看病就医更加便捷，医保待遇水平有了实质性提高。2013年，在市纠风办举办的群众满意度电话调查中，城乡居民医保工作群众满意度达98%以上。

4．1 居民同城同待遇，医保公平性增强

新制度打破了户籍界限，城乡居民特别是农村居民受益更大，在医保目录、报销比例、就医范围、保障范围等方面享有同等医疗待遇。参保农民普遍反映，城乡统筹后，就医选择范围更广，医疗保障范围更大，报销比例和最高支付限额普遍提高，享受的服务更为便利。

4．2 居民就医负担减轻，医疗服务逐步均等化

制度整合后，城乡居民医疗待遇实现统一并适度提高。农村居民待遇提高最为明显：一是住院报销比例提高。对原新农合参保人来讲，以前在乡镇、县（区）、市、省和省外住院，统筹基金负担比例分别是90%、70%、55%、50%和25%，而现在在一、二、三级定点医疗机构住院，使用甲类药品、诊疗项目及服务设施的，负担比例分别是90%、75%和60%；使用乙类的，负担比例分别是85%、70%和55%。二是药品目录扩大。药品目录由村级、一级、二级、三级医疗机构的523种、785种、1090种、1127种统一增加到不区分医疗机构级别的2387种。三是诊疗项目目录扩大。体内置放材料，如心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等，基金负担比例提高幅度较大。如患者在二级医院住院放置8万元进口心脏支架，原新农合目录报销1.6万元，新政策可报销3.5万元，大大减轻了大病患者的医疗负担。再如一些较为常用的检查项目，如CT、磁共振等，在原新农合政策中都要首先自付20%-30%不等比例后，再纳入报销范围，而新政策则将这些诊疗项目全部纳入报销范围。另外，流产、外伤等产生的医疗费不属于原新农合报销范围，但新政策将这部分费用纳入了保障范围。四是慢性病种类增加。原城镇居民医疗保险、新农合慢性病病种分别是8种、25种，现统一扩增为31种。待遇的提高使得制度的凝聚力空前增强，城乡居民参保的积极性大为提高。截至2013年底，全市城乡居民参保人数达120.47万人，参保率达99.7%，基本实现了人员全覆盖。

4．3 根治重复参保现象，避免财政重复补贴

并网后的信息管理系统以参保人员身份证号码为筛选依据，无论是参加职工医疗保险或是城乡居民医疗保险，只能参保一次，有效杜绝了重复参保现象，避免财政重复补贴。在2013年度城乡居民医保基金征缴过程中，全市减少重复参保8.2万人，占参保人口总数的6.85%，节约财政重复补贴2670万元，极大减少政府投入，降低了社会管理成本。

4．4 体制实现管办分离，基金监管能力增强

随着统筹层次的提升，财政补助标准和个人缴费标准的提高，基金规模不断扩大。2013年度城乡居民医保基金总收入5.02亿元，比2012年增长24.95%，抗风险能力增强。整合后的基金监管由社保经办机构负责，实现了体制上的管办分离，强化了对医疗机构的监管。2013年度对原新农合882家定点医疗机构进行了定点资格复检，并对35家有住院资格的定点医疗机构的医保基金支付情况进行了专项检查，查处多起药品超比例加价、虚报社保支出、不合理收费、住院患者个人实际负担部分与社保支付系统中个人负担费用不符等违规案例，共追回社保基金100余万元，基金监管能力和水平不断提升。

[1]仇雨临,郝佳,龚文君,等．统筹城乡医疗保障制度的模式与思考:以太仓、成都为例[J]．湖北大学学报(哲学社会科学版),2010,(2):110-115．

[2] 廖丹萍，邸信．城乡居民医疗保险管理机构的过渡问题研究[J]．技术与市场,2011(18)．

[3]陈治水,高广颖,梁民琳,等．新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险统筹管理的两种运行模式效果对比分析[J]． 中国卫生经济,2011，30(5):34-37．

[4]王东进． 城乡统筹是健全全民医保体系的第一要务[J]． 中国医疗保险，2012，45(6)：6-8．

The Approach to Implement the Integration of Urban-rural Health Insurance in Dongying

Xia Yuan, Ling Zhao, Qiang Li (Social Insurance Management Service Center of Dongying, Dongying, 257091)

Based on the ideas of improving equality and the design of system, a resident health care system with the characteristics of “covering urban and rural, coherence to policy, multi-option in payment, equality in treatment” has been built up. It has effectively explored the issues in scienti fi c policy design, management system, implementation approach, etc. .

urban and rural residents, medical insurance, co-ordinate

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-26-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．6

2014-4-22

袁霞，东营市社会保险管理服务中心城乡居民医疗保险科科长，主要从事城乡居民医疗保险管理经办工作。