城乡医疗保障制度整合的总体思路与政策建议

褚福灵

（中央财经大学社会保障研究中心 北京 100081）

城乡医疗保障制度整合的总体思路与政策建议

褚福灵

（中央财经大学社会保障研究中心 北京 100081）

整合城乡医疗保险制度，构建多支柱的医疗保障体系，是实现医保事业持续健康发展的需要。按照“职工+居民”的总体制度框架，以人人持续享有适中的医疗保险待遇为目标，全面整合优化现行医疗保险制度。正确处理“政府与市场、基本与补充、保险与保障、中央与地方”的关系，逐步地建立起由“国民初级卫生保健、职工基本医疗保险、国民大病补充医疗保险、国民重特大疾病救助捐助基金”构成的“四支柱”医疗保障体系。

城乡医疗保障制度；多支柱医疗保障体系；整合

《国务院批转发展改革委关于2013年深化经济体制改革重点工作意见的通知》（国发［2013］20号）指出：“整体推进城乡居民大病保险，整合城乡基本医疗保险管理职能，逐步统一城乡居民基本医疗保险制度，健全全民医保体系”。2013年11月12日党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出：“整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度”“加快健全重特大疾病医疗保险与救助制度”。因此，根据中央的指示精神，研究我国城乡医疗保险制度整合的总体思路及其政策建议具有重要性与紧迫性。

我国城乡医疗保险制度整合不仅涉及到制度本身的整合，同时涉及到与此相关的提高统筹层次、优化管理体制、完善转移接续办法、建立“一卡通”网络等问题。下面仅就制度本身整合问题谈几点看法。

1 我国城乡医疗保险制度现状

我国城乡医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度（含少数机关事业单位的公费医疗制度，尽管《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）将机关事业单位纳入职工医疗保险，但改革并没有完全到位）、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。

职工基本医疗保险是缴费性的社会医疗保险制度。根据社会保险法规定，“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按国家规定享受基本医疗保险待遇”。

公费医疗制度是非缴费性的单位医疗保障制度。根据卫生部、财政部关于印发《公费医疗管理办法》的通知（卫计字[89]第138号），实行公费医疗制度的机关事业单位工作人员个人不缴费，经费由财政预算或单位提供，职工享受较高比例的医药费用报销待遇。

城乡居民医疗保险制度是政府补贴的适度普惠的医疗保险制度。根据现行城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的政策规定，城乡居民自愿参加相应制度，实行个人缴费与政府补贴（含集体补助）相结合，居民享受相应比例的医药费用报销待遇。

就当前来看，四种基本制度模式分散管理，存在机构重叠、重复建设、重复参保、资源浪费、规模效应低、转移接续不畅、待遇攀比等问题，需要通过整合与完善城乡医疗保险制度加以解决。

2 城乡医疗保险制度整合的总体思路

以十八大报告关于统筹推进城乡社会保障体系建设的论述为指导，以社会保险法的法理为要求，以人人持续享有适中的医疗保险待遇为目标，以“适度劳动收入者皆保险，无收入低收入者皆保障（救助）”为原则，以有利于“有能力劳动者积极劳动、无能力劳动者得到保护”为改革导向，按照“职工+居民”的总体制度框架，全面整合优化现行医疗保险制度，为确保社会保险事业的持续健康发展奠定制度基础。

3 城乡医疗保险制度整合的政策建议

3．1 近期改革的政策建议

制度整合目标：职工基本医疗保险制度+城乡居民基本医疗保险制度。

制度整合思路：将公费医疗制度等整合为职工基本医疗保险，将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险，征地农民或者参加职工基本医疗保险或者参加城乡居民基本医疗保险，不建立单独制度。各类医疗保险制度整合为“职工+居民”的制度框架。

制度整合要点：（1）划清时点，新老有别。一定时点前实行公费制度的现职人员自愿选择是否参加职工医疗保险，一定时点后的新人按规定参加职工医疗保险。医疗保险待遇水平差距通过建立包括公务员医疗补助在内的补充医疗保险加以解决。（2）多档缴费，待遇有别。整合后的城乡居民社会医疗保险制度覆盖各类城乡居民，由于城乡居民的缴费能力不同，可以设置不同的缴费档次供居民自愿选择，但缴费档次不同时待遇上有一定差别。居民医疗保险即期缴费即期享受待遇，不累计权益，不与职工缴费年限进行折算。

3．2 远期改革的政策建议

正确处理政府与市场、基本与补充、保险与保障、中央与地方的关系，建立“政府与市场分责、基本与补充结合、公平与效率并重”的多支柱医疗保障体系。

第一支柱是面向全体公民的国民初级卫生保健制度。借鉴城乡居民基本医疗保险的实践经验，建立包括职工在内的、基于政府补贴与个人缴费的、适度普惠的国民初级卫生保健制度。该制度由政府提供专项补贴资金，覆盖全体公民，体现普惠公平与政府的基本公共服务责任。该制度的适用范围是全体国民，制度性质为自愿参加，基金来源为个人缴费与政府补贴，享受公共卫生与初级医疗保险待遇。

第二支柱是面向职工及其他从业人员的基本医疗保险制度。职工参加基本医疗保险制度的同时，便即时参加了国民初级卫生保健制度（把职工基本医疗保险基金的一部分划转到国民初级卫生保健制度）。完善现行社会统筹与个人账户相结合的职工基本医疗保险制度，政府给予税收优惠政策和承担兜底责任，体现公平与效率。该制度的适用范围是职工与其他从业人员，职工强制参加，其他从业人员自愿参加，职工的基金来源为个人缴费与单位缴费，其他从业人员的基金来源为个人缴费，均享受基本医疗保险待遇。

图 未来四支柱的城乡医疗保障制度框架

第三支柱是面向多层次医疗需求的大病补充医疗保险制度。大病补充医疗保险制度由个人或者单位缴费，可以由商业保险公司或社会保险机构经办，政府给予政策引导，体现效率。该制度的适用范围是全体国民，制度性质是自愿参加，基金来自个人缴费或单位缴费，享受大病补充医疗保险待遇。

第四支柱是面向重大疾病患者的医疗救助与捐助制度。政府建立专项基金，对重大疾病患者给予救助，同时动员社会力量进行捐助（含慈善组织的善款），体现政府责任与社会关爱的宗旨。该制度的适用范围是全体国民，制度性质为自愿申请，基金来源为政府补贴与社会捐助，享受辅助性的医疗救助与捐助待遇。

如图所示，未来四支柱的城乡医疗保障制度框架分别是：（1）体现公平与普惠的国民初级卫生保健制度；（2）体现公平与效率结合的职工基本医疗保险制度；（3）体现效率的大病补充医疗保险制度；（4）体现扶弱济困与社会关爱宗旨的医疗救助与捐助制度。

[1]褚福灵．中国社会保障发展指数报告2012[M]．北京:经济科学出版社,2013．

[2]国务院批转发展改革委关于2013年深化经济体制改革重点工作意见的通知（国发[2013]20号）[EB/OL]． http://www．gov．cn/zwgk/2013-05/24/content_2410444．htm．

[3] 中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定[EB/OL]． http://www．gov．cn/jrzg/2013-11/15/content_2528179．htm．

[4] 公费医疗管理办法[EB/OL]． http://www．gov．cn/banshi/2005-08/04/content_20276．htm．

[5] 中华人民共和国社会保险法[EB/OL]． http:// www．gov．cn/flfg/2010-10/28/content_1732964．htm．

按照城乡统筹原则推进城乡医疗保险制度的整合已成为执政党的共识。党的“十八大”报告中明确提出“整合城乡居民基本医疗保险制度”，我认为，这比统筹更有力，更明确，更到位。更有力，是因为将整合城乡居民医疗保险制度载入党的代表大会报告，充分说明此项体制改革已成为全党的意志和共识；更明确，是因为统筹并不意味着制度整合并轨，行政管理和经办服务的统一也是统筹，而整合就是将两项制度并轨为一项制度，是制度的融合、行政管理的统一和经办服务的一体化；更到位，就是要将整合城乡居民医保制度作为贯彻落实“十八大”精神的重要内容加以推进。在党的“十八大”对城乡分割的医保制度作出正确决策部署的情况下，如果再犹豫不决或者寻求各种借口来阻滞城乡居民医保制度的整合，只能是部门利益或局部利益作怪而已，是必须祛除的改革阻力。

——摘自郑功成《从整合城乡制度入手建设公平普惠的全民医保》（《中国医疗保险》2013年2期）

Policy Suggestion and General Ideas about the Integration of Urban and Rural Medical

Fuling Chu (China Social Security Research Center of Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

The Integration of urban and rural medical insurance system and the construction of multipillars medical care frame is an essential part to realize sustainable and healthy development of medical insurance. According to the general system frame of “worker plus resident” and based on the goal that everyone should enjoy modest medical bene fi ts sustainably, the current medical insurance system can be integrated and optimized comprehensively. By handling the relationship between “government and market, basic insurance and supplemental insurance, insurance and security, central government and local government” correctly, it could contribute to building up gradually a “four pillars” medical care system that comprise “national primary health care, employee basic medical insurance, national supplemental medical insurance for serious illness, national salvation and donation fund for major and serious disease”.

Urban and rural medical security system, multi-pillars medical care frame, integration

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-9-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．2Security System

2014-04-13

褚福灵，中央财经大学社会保障研究中心教授，博士生导师，主要研究方向：社会保障。