巴中医保市级统筹运行态势评析

胥菊华 高 轩

（四川省巴中市医疗保险管理局 巴中 636000）

巴中医保市级统筹运行态势评析

胥菊华 高 轩

（四川省巴中市医疗保险管理局 巴中 636000）

革命老区巴中作为贫困地区，着力以完善政策制度、健全机制体系为抓手，以消除户籍、身份、地域差别，打破城乡二元结构为关键，深入推进城乡居民医疗保险一体化建设。经过一年多的实践探索，建立了全市统一的城乡居民基本医疗保险制度和职工、城乡居民基本医疗保险关系转接办法。实现“统一参保范围、统一筹集标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一信息系统、统一经办管理”六个统一的城乡居民医疗保险市级统筹运行模式。

居民医疗保险；城乡一体化；六统一；保障支撑

革命老区巴中紧紧围绕党的十八大提出的“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，以完善政策制度、健全机制体系为抓手，以打破户籍、身份、地域等限制，消除城乡二元结构体制障碍为关键，深入推进城乡一体的医疗保险体系建设。经过一年多的探索，全市城乡居民医疗保险实现了政策制度由城乡分割向城乡统一、待遇水平由区别对待向城乡一致、统筹层次由县（区）统筹向市级统筹、经办管理由两个部门负责向一个部门承办、公共服务由城乡差别向城乡均等转变，城乡居民在医疗保险上实现了制度平等、权利平等、机会平等，全民医保进程提速加快，保障功能显著增强。截至2013年底，全市城乡居民基本医疗保险参保人数达347.82万人，其中城镇居民参保35.4万人、农村居民参保312.42万人，参保覆盖率达97.3%；政策范围内住院医疗费用平均报销比例达75.6%，与职工的待遇差距正逐步缩小。

1 坚持“六个统一”，推进城乡居民医保制度一体化

在广泛深入调研、借鉴先行地区经验反复测算论证的基础上，先后出台了《巴中市统筹城乡社会保障实施办法（试行）》《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）》等规范性文件，在全面整合原新农合与城镇居民医保制度的基础上，建立了全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，从2013年3月1日起全面实行“六个统一”的运行模式。

一是统一参保范围。将本市行政区域内未参加职工医疗保险的城镇和农村居民全部纳入城乡居民基本医疗保险参保范围，以家庭为单位向户籍所在地街道（乡镇）、社区等基层就业社保公共服务机构申报缴费，切实打破了城乡分割的壁垒。

二是统一筹集标准。坚持低水平起步原则，充分考虑参保对象经济承受能力，采取一档制缴费办法。城乡居民个人缴费标准参照全国现行新农合个人缴费标准执行，应由市、县（区）财政补助部分，由市、县（区）足额纳入同级财政预算。2013年人均筹资标准为340元，各级财政补助资金为每人280元，城乡居民个人缴纳基本医疗保险费为每人60元，2014年个人缴费标准增至70元。

三是统一待遇水平。城乡居民同等享受住院、生育、门诊特殊疾病、普通门诊、大病保险五类医疗保险待遇，按医疗机构等级确定起付标准和报销比例，报销范围按职工医疗保险的“三个目录”执行，统筹基金年度累计支付限额不低于本市城镇居民上年度可支配收入的6倍。2013年，城乡居民统筹基金最高支付限额为11万元，享受人数达447.78万人次，年人均1.29次,平均住院医疗费用实际报销比达65.9%，同比提高7.8%。

四是统一基金管理。2013年2月28日将各县（区）原新农合、城镇居民医保基金结余全额上解到市财政城乡居民医疗保险基金专户，实行集中管理使用。并从次月起，将城乡居民基本医疗保险、门诊统筹和医疗救助等医保基金全部纳入市财政专户统一管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算。市政府下达收支计划，全面实行付费总额控制，分类分项划拨和使用统筹基金、普通门诊一般诊疗费，基金收入规模稳步扩大，基金使用效率明显提高，抗风险能力显著增强，医保基金保持安全规范运行。2013年，全市实现城乡居民医保基金收入11.73亿元，支出11.02亿元，当期基金使用率达94%，同比增长4.7个百分点。

五是统一信息系统。2013年5月，将原新农合、城镇居民医保基础数据全部导入城乡居民医疗保险信息库，并入“金保工程”网络，对参保居民实行信息化管理，全面推行医疗费用即时结算。参保患者出院时，只需凭相关结算资料到指定的“新农合窗口”支付自付部分即可，减轻了个人全额垫付医疗费用的压力。同时，通过统一信息系统，有效避免了城乡居民重复参保、重复报销、财政资金重复补贴等问题。仅2013年，全市清除原新农合与城镇居民医保重复参保12.7万人，节约财政资金3500多万元。

六是统一经办管理。城乡居民医疗保险由市、县（区）人社局牵头，与市、县（区）卫计（生）局共同管理，由各级医保经办机构具体经办，统一经办业务流程，实行“对上两条线、对下一条线”的管理模式（“对上两条线”是指对省人社厅、卫计委分别申报城乡居民相对应的参保人数，财政补助等事项；“对下一条线”是指全市城乡居民基本医保由人社部门统一经办、管理和服务）。2013年3月，巴中市在各县（区）医保局下设了城乡居民医疗保险服务中心（所），坚持编随事走、人随编走的原则，将原新农合在编人员整体划转到城乡居民医疗保险服务中心（所），由医保局统一管理，构建了统一的城乡居民医疗保险经办管理体制。

2 注重制度衔接，畅通城乡医保关系转接渠道

为进一步增强医疗保险的公平性、适应人员的流动性、保障制度运行的可持续性，2013年3月，该市建立了职工、城乡居民基本医疗保险关系相互转接制度。对参保居民的医保关系需转入职工医保的，按照职工医疗保险参保缴费办法，一次性补足城乡居民与职工缴费差额后，原参加城乡居民基本医疗保险缴费年限合并计算为职工医疗保险缴费年限。参保居民实现就业后参加职工医保，不补缴学生时期和18周岁前参加城乡居民与职工医保费差额。参保职工失业且享受失业保险待遇期满后，可选择参加城乡居民基本医保，原职工医保连续缴费年限计算为城乡居民基本医保连续缴费年限。城乡居民、职工医保关系相互转接后，仍保留其原参保缴费记录。目前，职工医保政策范围内报销比例达87%，居民医保政策范围内报销比例达75%。

3 着力提高待遇，全力推进城乡居民大病保险

为加快构建多层次的医疗保险体系，稳步提高待遇水平，2013年7月，巴中市研究出台了《巴中市城乡居民大病保险实施办法（试行）》，由市医疗保险经办机构统一向承办大病保险机构投保，为参保居民建立大病保险，所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中列支，参保居民个人不缴费，2013年筹资标准为每人20元。同年底，通过公开招标，由中国人寿保险股份有限公司巴中分公司承办本市城乡居民大病保险，大病保险赔付工作正式启动。2012年度全市农村居民人均纯收入为5387元、城镇居民可支配收入为16999元，按照“低标准筹资、低门槛赔付”制度设计，2013年全市城乡居民大病保险赔付起付标准为5387元，个人负担在5387元以上至2万元（含2万元）的赔付比例为75%；2万元以上至5万元（含5万元）的赔付比例为85%；5万元以上至10万元（含10万元）的赔付比例为95%；10万元以上的赔付比例为97%。截至2013年底，共筹集大病统筹基金6956万元，累计为符合条件的1.55万名参保患者赔付大病保险待遇达6806万元，平均赔付水平达50.2%，最大限度减轻了大病患者的个人医疗费用负担。

4 强化保障支持，各项工作平稳运行

目前，全市城乡居民医疗保险事业正呈强劲势态发展，基金运行健康平稳。2013年全市城乡居民医疗保险基金收入11.73亿元、支出11.02亿元，结余7100万元，当期基金结余率为6%，提高了基金抗风险能力。其主要做法：一是将城乡居民医疗保险参保扩面、基金收支纳入各级各相关部门的年度目标管理，对县（区）基金收支实行“两个补齐”，即：未完成当年征收任务的，差额部分由同级财政补齐；完成当年征收任务，但实际支出超过年度支出计划，且经调整后仍然超支的，超支部分由同级财政补齐，以确保基金收支平衡。二是针对目前全国全省新农合与城镇居民医保制度尚未统一的现状，将城乡居民基本医疗保险工作责任落实到人社、卫生、财政、民政各级各相关部门和街道（乡镇）、社区就业社保服务机构，构建了分级负责、联动合作的工作机制。同时，将医保经办、金保工程网络建设与系统运行、专项业务经费按上年度城乡居民个人缴纳医保费总额的2%纳入同级财政预算，保证了各项工作正常运转。三是通过城乡居民医疗保险制度整合，增大了城乡居民基本医疗保险基金规模，增强了与定点医疗机构的谈判力度，为有效控制医保基金隐性流失和医疗费用不合理增长创造了更加有力的条件。2013年各县（区）加强了对定点医疗机构医疗服务行为的监管，全年城乡居民医疗保险基金实际支出比计划支出节约1650万元，使当期基金结余率提高了1.4个百分点。

[1]中共巴中市委,巴中市人民政府．关于推进统筹城乡就业和社会保障工作的意见(试行)(巴委发[2012]17号)[Z]．2012．

[2]孙晓军,田丁,王永超,等．宁夏城乡医保一体化对农村居民就医的影响[J]．中国医疗保险,2013,62(11):12-14．

[3]人力资源和社会保障部法规司．社会保险法配套法规规章选编[M]．北京:中国劳动社会保障出版社,2012．

[4]陈金甫．医保成本论:总额控制重在资源成本管理[J]．中国医疗保险,2013,63(12):8-9．

Analysis on the Running Status of Integrated Urban-rural Medical Insurance System at Municipal Level in Bazhong

Juhua Xu ,Xuan Gao (Medical Insurance Administrative Bureau of Bazhong,Sichuan,636000)

Taking the improvement of policy and system as the grasp, and eliminating the discrepancy in household registration, identity and region and breaking urban-rural binary structure system as the key point, we have promoted extensively the construction of urban-rural integrating in health care insurance in Bazhong, a poor area of China. After one year of exploration and practice, we have established the urban-rural integrated basic health care system and their transition between them. A six-integrating model, which comprised integrating in the range of insurance, in the standard of fund raising, in the level of treatment, in the management of insurance fund, in the information system, in the management of insurance agency, has been established in municipal level.

basic medical insurance for the residents, city-countryside integration, six-integration, security and support

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-44-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．12

2014-4-9

胥菊华，四川省巴中市医疗保险管理局副局长，主要负责医疗监管、基金管理工作。