创新驱动改革 提升服务水平——上海市医保定点零售药店管理措施及成效

杜兰珍 李建梅

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

创新驱动改革 提升服务水平
——上海市医保定点零售药店管理措施及成效

杜兰珍 李建梅

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

经多年探索实践，上海市基本形成了由政府多部门、行业协会和定点药店自身参与的三维监控管理体系，本文介绍了此体系对医疗保险定点药店的监管做法及成效。

医疗保险；定点药店；监控管理

根据《国务院关于建立城镇职工基本医保制度的决定》（国发[1998]44号）的有关规定，基本医保实行定点医疗机构和定点药店管理。2001年1月，本市实施基本医保定点零售药店（下简称“定点药店”）制度，为参保人员提供基本用药配售服务。经过10多年的不断发展和实践，目前基本形成了覆盖全市、布局合理、结构优化、管理规范的定点药店服务网络。

1 完善定点零售药店制度体系

1.1 创新管理机制，建立多部门联合工作组

由于零售药店的管理涉及医保、卫生、药监等多个职能部门，自2001年起，本市率先建立了由市人社局（市医保办公室）、市商务委、市卫计委、市食品药品监督管理局及上海医药商业行业协会、上海中药行业协会等多部门组成的定点药店联合工作组。在强化定点药店的自律管理中行业协会发挥了其应有作用，一是将行业协会纳入定点药店联合工作组，共同参与定点药店的扩展和日常管理工作；二是建立了由行业协会组织开展的定点药店自查和互查制度，营造行业自律和诚信经营的良好氛围；三是充分发挥行业协会的专业优势，根据本市医保用药规范，协会负责编制了《上海市医保定点药店非处方药、处方药单品种一次销售限量目录》，提供了每个医保药品最高配售用量，对规范定点药店配售药行为，有效防范违规和非法配售药行为的发生，促进合理用药起到了积极作用；四是配合医保、卫计委、食药监管等管理部门，为定点药店制定了医保管理制度，包括处方用药管理制度、医保费用结算制度、药品价格公布制度、药师责任制度、24小时值班制度等，进一步规范定点药店的医保服务行为。

1.2 规范定点审批，促进定点药店有序发展

2002年《上海市城镇职工基本医疗保险定点药店管理暂行办法》颁布，对申报医保定点的零售药店作了规定：一是应取得《药品经营许可证》《营业执照》一年以上，达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）的标准；二是营业面积在100平方米以上，具备及时供应上海市基本医保药品目录内的药品。三是配有1名以上执业药师、3名以上药师，能保证24小时有执业药师或药师在岗服务。凡符合上述条件的零售药店都可以申报医保定点，形成完整的定点药店医保准入和管理规范。

2003年起，定点药店联合工作组结合实际，开展对单体大型开架式药店（俗称“平价药房”）纳入医保定点工作，在合理布点、保证药学服务和药品质量的基础上，对合理降价、符合食药监管部门大型开架式条件的药店，在同等条件下予以优先考虑，以此引入公平、有序的竞争机制。同时单体药店合理降价，让利于民，深受老百姓欢迎。截至目前，本市已有符合条件并合理降价的41家大型开架式药店纳入医保定点。

1.3 建立监管体系，完善医保监管手段

2011年5月，市政府发布《上海市基本医疗保险监督管理办法》，从法律上确立了医保监管框架体系，市人社局和区（县）人社局分别负责市和辖区基本医保监管工作。市医保监督检查所具体实施基本医保监查等行政执法工作，发改委、卫计委、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门在各自职责范围内，配合做好基本医保监管工作。建立常规检查、专项检查、举报投诉等多种形式的常态医保监查工作机制。建立健全医保管理考核体系，加大处罚力度，对违规的定点药店采取责令整改、通报批评、追回违规费用、行政罚款、中止医保结算关系甚至取消其医保定点资格。

2 规范定点药店服务行为

随着本市参保人群全覆盖、定点药店数量逐年增加，参保人员在定点药店购药人数、人次和费用随之增长，为了引导定点药店规范经营、参保人员合理购药，医保管理部门会同药监管理部门不断完善政策，指导和规范定点药店配购药服务行为，在方便参保人员配购药的前提下，保证医保基金合理使用。

2.1 完善定点药店配购药管理。

一是制定了处方药和非处方药用药服务规范，对定点药店每次配售药品的品种、配售数量等做了具体规定，如非处方药单次配购限5个品种以内，同时配购中成药和西药的，中成药不得超过3个品种；慢性病西药每次可配购2-4周用量等，指导定点药店为本市参保人员提供规范的配售药服务。二是推行定点药店首席执业药师制度，要求每家定点药店推荐1名执业药师为首席药师，明确了定点药店向参保人员提供配售药服务时，首席执业药师应当做好处方审核、合理用药指导、药事咨询服务、药品分类管理、药品不良反应报告等工作，规范药事服务，指导合理购药。

2.2 规范定点药店配购药服务。

医保管理部门利用信息化管理手段，保证参保人员患常见病、慢性病的合理用药，制定了管理措施：一是规定定点药店原则上每天只能向同一参保人员提供一次药品配售服务，因特殊原因参保人员当天配购药次数超过2次的，计算机系统将停止该参保人员在全市所有定点药店医保结算，次日重新恢复。二是单次配购药品费用原则上不超过200元，对确需超过200元的，定点药店应认真审核并做详细记录，以备医保管理部门核查。以上2项措施从源头上控制违规购药和非法购药行为的发生。三是参保人员在定点药店每自然月累计购药超过6次或费用超过800元的，医保管理部门将暂停其在全市定点药店的医保刷卡购药，并对其进行审核，经审核未发现违规的，在次月15日计算机恢复医保刷卡购药；经审核有违规行为的，将依法处理，在其履行了处理决定后，计算机系统将恢复其凭医保卡结算功能。参保人员有犯罪嫌疑的，将依法移送公安机关处理。2013年进入审核约6万人次，查实不合理费用约1千多万。这一管理措施，在规范经营行为，促进合理用药等方面发挥了积极作用。

2.3 完善相关法律文书，严格依法行政。一是《上海市基本医疗保险监督管理办法》明确：对违反医保规定的定点医药机构可处以追回已由医保基金支付的费用，并处警告或3000元以上10万元以下的罚款，情节严重的还可中止1-6个月医保结算关系或取消医保定点资格。对违反医保规定的参保人员可处以100元以上1万元以下的罚款，情节严重的可以对其采取改变基本医保费记账结算方式1至6个月的措施。二是出台《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》，推行举报奖励制度，加强社会监督，鼓励公民、法人和其他组织积极对医保违规行为进行举报，并对举报人员给予一定的奖励。近几年通过群众举报，医保管理部门查获了5起定点药店违规案例，并对查实违规行为进行了全市通报、追回违规费用近30万元，并有2家药店分别停止医保结算3个月和6个月的行政处理。三是根据定点药店管理办法规定，对全市近500家定点药店签订服务协议，明确双方的责任和义务，强调定点药店违规行为、禁止行为及应承担的法律责任。在此基础上，对定点药店进行分级管理。

图 2007-2013年上海市定点药店医保总费用和结算人数动态图

2.4 实施定点药店统一药品结算代码管理。2009年，医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理，对每个医保药品目录内的药品编制统一结算代码，定点药店配购药品时按医保药品目录库内统一结算代码及规范上传，没有统一结算代码的药品不能上传结算。杜绝非医保药品目录内药品违规医保结算，并能及时掌握各药店药品价格和药品使用情况，做到实时管理，从而规范定点药店配购药行为。

3 成效

通过上述一系列的综合管理措施，有效提升了定点药店的管理水平，规范了定点药店配售药服务行为，在保证参保人员合理用药的同时，保障了医保基金的合理支出。全市结算总费用、结算人数、结算人次分别由2007年的7.63亿元、489万人、1526万人次增加到了目前的15.1亿元、794万人、2296万人次，年均环比增长率分别为：10.2%、7.3%、6.1%（见图）。

全市医保定点药店由2007年的243家增加至现在的近500家，约占全市3300多家零售药店的15%，分布在全市所有街道（镇），保证每个街道（镇）至少有1家定点药店，大多数街道（镇）有2家及以上定点药店。多年来，本市定点药店的发展基本满足本市参保人员就近购药需求，尤其是患慢性病需要长期服用同一种药品的老年人，到定点药店配药既节省了往返医院和排队等候时间，也降低了医疗费用，还能得到药店药师一对一的用药指导，深受本市老百姓的欢迎。

4 结语

定点药店的管理是一项长期的工作，涉及到医保、药监、卫生等多个职能部门，需要紧紧依靠各部门的相互协作，增强管理合力，不断完善各项管理措施，建立健全管理体制机制建设，在满足参保人员购药的同时，保障医保基金合理使用。下一步，人社局将结合本市定点药店发展规划，提高参保人员购药服务可及性，稳步、有序推进定点药店发展。同时，我们将通过进一步完善信息化管理、充实定点药店协议文本内容、建立健全定点药店考核体系等一系列管理措施，促进本市定点药店有序健康发展。

[1] 国务院.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]4号)[Z].1998.

[2] 上海市人力资源和社会保障局.上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法(沪医保[2002]11号)[Z].2002.

[3] 上海市人民政府.上海市基本医疗保险监督管理办法(上海市人民政府令第60号)[Z].2011.

[4] 卫生部. 药品经营质量管理规范(卫生部令第90号)[Z].2013.

The Effect of Integrated Administration on the Designated Pharmacy in Shanghai and its Result

Du Lanzhen, Li Jianmei (Shanghai Municipal Human Resources and Society Security Bureau, Shanghai,200125)

After years of practice, a three dimensional supervision system, which is consist of mutlidepartment of government, industry associations and drugstore has been established. This paper introduces the methods of this system to supervise the designated pharmacy and its achievement.

medical insurance, designated pharmacy, supervision and management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.7

2014-7-9

杜兰珍，上海市人力资源和社会保障局（上海市医疗保险办公室）定点医药监管处主任科员，主要研究方向：定点零售药店管理。