运用谈判机制将特殊药品纳入医保支付范围

陈励阳

（江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210008）

运用谈判机制将特殊药品纳入医保支付范围

陈励阳

（江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210008）

江苏省通过运用谈判机制，将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围，在政策设计和经办管理上进行了有益探索，取得了宝贵的经验。面对实践中遇到的新问题，作者在顶层设计、经办流程、实现公平、努力创新等方面提出了建议。

医疗保险基金；谈判机制；特殊药品

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”近年来，江苏省以谈判机制方式，将赫赛汀、格列卫、达希纳等三种靶向药纳入医保基金支付范围，按照医保乙类目录标准支付报销，解决了部分重特大疾病患者医疗费用个人负担过重问题，社会反响良好。

1 谈判机制的实践路径

医保制度实施以来，谈判机制多应用于统筹地区医保经办机构与定点医疗机构协议管理和结算方式等方面，2013年，省医保中心代表全省医保经办机构作为谈判主体开始与药品供应商进行谈判。

1.1 谈判准入

1.1.1 谈判范围的确定。虽然医保政策范围内报销比例不断提高，但仍有部分患者迫于治疗方案的需要，使用了医保目录外的昂贵药品，个人医疗费用负担沉重。为减轻群众自费负担，提高大病保障水平，江苏省结合实际情况，以专家推荐、群众要求为原则，将治疗重大疾病、罕见病临床使用费用高、疗效显著且难以用其他治疗方案替代的药品，包括抗肿瘤分子靶向药物等纳入谈判范围。

1.1.2 谈判对象的确定。在国内上市销售的抗肿瘤分子靶向药物供应商较多，优先选择有良好社会信誉，有积极谈判意愿和合作诚意，有明显降低治疗费用举措和自愿承担社会义务的制药企业或药品供应商开展谈判。

1.2 谈判操作

药品谈判以“公平竞争，降费优先，协同管理，风险共担”为原则，以保证所有参保患者享受赠药待遇，且降低一个医疗年度内的买药赠药比例为谈判重点。

1.2.1 通过谈判建立共付模式。形成由参保患者、医保基金、药企合作慈善机构三方共付的合作模式，即购药阶段费用由参保患者和医保基金共同负担，进入赠药阶段后由药企与慈善机构合作免费提供药品。比如诺华制药的“格列卫”，谈判前实施“买三赠九”，即每年患者需自费购买三个月药物，与诺华合作的慈善机构免费提供另九个月，前提条件要进行赠药审查，多数参保患者因经济原因无法享受慈善机构的赠药；谈判后，不受经济条件限制，只要每年患者购买三个月药物并承担个人支付的部分，就可以享受赠药。

1.2.2 通过谈判确定医保结算价。以企业提供的到岸价格、省物价部门批准价格、省中标价格为基础，考虑个人和医保基金承受能力及各地门诊特定项目待遇最高支付限额，进行价格谈判，达成共识后形成医保结算价，而谈判后的医保结算价远低于中标价，如赫赛汀的医保结算价为中标价的85%-90%。

1.2.3 通过谈判确定风险控制指标。药品纳入医保支付报销范围后的风险由医保方和企业共同承担，首先，医保方和企业对未来可能使用该药的患者人数进行谈判，在确定享受报销政策的患者人数后，标准内的药品费用由个人、医保和企业共同支付；在药品使用过程中，如超出患者人数限制标准的用药费用由企业承担。通过控制“患者人数”和“处方量”的模式，达到控制报销费用、规避风险的目的。

2 特药保障方案的设计与经办

2.1 政策设计有新意

一是保障对象较广。特药的保障对象为本省城镇职工基本医疗保险参保人员（包括纳入省级机关公费医疗管理的机关、事业单位在职和退休人员，全省参加离休干部医药费统筹的机关、企事业单位离休干部，二等乙级革命伤残军人）和城镇居民医疗保险参保人员（包括全省人社部门管理经办的城乡居民）中符合特药使用适应症的患者。二是待遇水平统一。参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的特药费用按照特药的医保结算价，医保基金实际支付比例为：职工医保不低于75%，居民医保不低于70%。三是管理途径一致。特药纳入统筹地区门诊特定项目，按《药品目录》乙类药品进行管理。

2.2 经办管理有特色

一是建立待遇资格准入制度。参保地经办机构负责审核患者提供的相关资料，并确认是否享受特药待遇。二是建立责任医师制度。特药治疗和评估实行责任医师负责制，由责任医师负责参保患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等；负责为参保患者用药申请给予评估确认，并在申请表上签字盖章，同时协助参保患者向有关（慈善）合作机构申请办理特药援助项目手续；负责对参保患者进行各项医保政策及特药治疗流程的宣传。三是建立定点医疗制度。原则上责任医师所在医院为诊疗和评估的指定医院。各省辖市医保经办机构可根据需要，报省厅批准后适当增补本地指定医院；还可遴选部分专科医师为特药处方医师，以配合责任医师实施治疗服务。四是建立定点供取药制度。各省辖市医保经办机构选择一家信誉良好、管理先进、基础设施完备、具有相应服务能力的医保定点零售药店作为特药定点供应药店（以下简称“特定药店”），签订特药服务协议，报省医保基金管理中心备案。特药由供货商统一配送到各特定药店。五是建立分工协作管理制度。省医保基金管理中心负责对全省特药责任医师和特定药店药师进行培训、评估和考核。省辖市医保经办机构负责所辖统筹地区特药管理工作，一要严格执行准入和退出机制，及时为参保患者办理特药申请，公开信息，简化流程，方便操作，做好服务；二要完善考核和督查机制，建立责任医师诚信档案，将指定医院、特定药店和责任医师的服务纳入“两定”管理和医保医师管理，动态监管特药使用全过程；三要督促特定药店实时统计上传特药使用信息，定期审核参保患者的购药费用明细，按时结算费用；四要对医疗机构、责任医师违反医保管理规定的行为及时处理并上报省厅，对严重违规的特定药店或责任医师及时进行调整。

3 取得的初步效果

3.1 大病患者负担着实减轻。特药政策实施后，受益患者较多，截至2014年1月31日，全省共有2337名参保患者享受了特药待遇，医保基金支出超1.2亿元。其中使用赫赛汀的有1279人，基金支出达7150万元；使用格列卫的有930人，基金支出达4293万元；使用达希纳的有128人，基金支出达712万元。

3.2 配套管理制度有效落实。

特药单独管理的配套制度得到了有效落实，经办服务管理工作进一步加强（见表）。

表 江苏省特药政策相关制度落实情况

4 实践中存在的问题

特殊药品通过谈判纳入医疗保险基金支付范围是一种全新的尝试，无论谈判操作、政策设计，还是经办流程、监督管理等都或多或少存在不足，有待于进一步完善。

4.1 待遇水平差异大。因各地经济社会发展水平差异大，医保基金的承受能力不同，门诊特定项目封顶线高低不一，有的地区完全按照省厅政策落实，有的地区则打了折扣，达不到职工医保和居民医保基金实际支付比例分别不低于75%和70%的要求，造成各地特药待遇不均衡。

4.2 社会各界反响大。一是享受特药的参保职工心存感激，少数放弃治疗的贫困参保职工重新燃起生活的希望，感谢党和政府的好政策。二是群众诉求很多，主要是癌症患者，要求将更多抗肿瘤药物纳入医保报销范围。三是抗肿瘤药物供应商或生产企业翘首以盼，期望特药谈判再次启动，尽快将自身生产或供应的抗肿瘤药物纳入医保。

4.3 持续谈判难度大。医疗保险政策是刚性的，一旦已享受的待遇无故中断，则会引起社会的强烈不安。从实施特药政策一年来的数据看，享受特药待遇人数呈大幅上涨趋势，基金面临较大压力，如何扩大药品谈判范围，如何保证特药制度可持续发展是当下要认真研究的问题。

4.4 经办管理挑战大。特药经办管理环节多，如待遇准入审批、责任医师和指定药店管理、特药绩效评估等，都需要花费大量的人力、物力，医保信息系统又要负载新的功能，长期人手不足的各级医保经办机构又面临新的挑战。

5 几点思考

本省运用谈判机制将特药纳入医保基金支付范围工作刚刚起步，有不少值得总结和思考的地方。

5.1 顶层设计的统一要适度。无论是从解决医保制度碎片化问题、满足统筹层次不断提高的要求，还是符合建设更加公平可持续的医保体系，医保政策顶层设计是必由之路。如果顶层设计政策过于抽象宏观，没有具体的指标和举措，将不利于政策落地，会形成新的属地医保政策碎片；如果顶层设计政策过于统一具体，没有兼顾各地经济社会及医保发展现况，将不利于政策执行，造成各地医保待遇间的不平衡，关键在于把握“度”。

5.2 经办流程的管理要统筹。特药管理在于定点药店供取药制度，目的是防止医生受到医院药占比指标的控制要求，不愿意开出治疗有效但价格昂贵药品处方，造成有好政策但参保职工享受不到的局面。现在是责任医师只开处方，发生医疗费用的多少与责任医生和所在医院没有关系，医保经办机构管理因缺少抓手，而无法用协议管理或结算办法控制医生过度用药的行为，因此要做到政策落实和管理的一致就必须统筹考虑。

5.3 基本保险的公平要坚守。通过调查，一个医疗年度内享受特药待遇的参保职工要花费医保基金大约10万元。而城镇居民医保筹资标准2013年为每人350元，这样，一个参保患者需要花费300人左右的筹资，挤占其他参保职工的待遇享受空间，没有体现基本医保人人享有的普惠特点，有失公平。所以基本医保要坚持保基本，坚持公平性，而特药待遇的解决要另辟途径。

5.4 特殊问题的解决要创新。近年来，各种恶性肿瘤的发病率呈上升趋势。如果不解决这些恶性肿瘤患者的医疗费用报销问题，势必会影响社会稳定；如果用医保基金解决上述问题，势必会影响医保的公平性和可持续发展。要解决基本医保制度无法解决的问题，唯一的出路就是创新。一是解决特殊人群医疗保障问题，政府必须尽责，筹资必须多渠道。二是超出基本医保药品目录以外的药品费用，可通过大病保险、医疗救助和商业补充保险解决。

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见（中发[2009]6号）[Z].2009.

[2]江苏省人力资源和社会保障厅.关于建立谈判机制将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围的通知（苏人社发[2013]72号）[Z].2013.

[3]江苏省人力资源和社会保障厅.关于将甲磺酸伊马替尼片和尼洛替尼胶囊纳入医保基金支付范围的通知（苏人社发[2013]127号）[Z].2013.

[4]江苏省医疗保险基金管理中心.关于印发江苏省医疗保险特药管理经办操作规程的通知（苏医管[2013]10号）[Z].2013.

Using Negotiation Mechanism to Bring Special Drug into Medical Insurance Payment System

Chen Liyang (Department of Human Resource and Social Security of Jiangsu Province, Nanjing,210008)

By using the negotiation mechanism, some special drugs were included in insurance payable list in Jiangsu Province. It was explored in policy design and insurance agency management, and has achieved valuable experience. Facing the challenge in practice, the author put forward the suggestions on top design, management procedure, and on how to achieve equality and innovation in this system.

medical insurance fund, negotiation mechanism, special drugs

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-42-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.11

2014-7-7

陈励阳，江苏省人力资源和社会保障厅副厅长，主要研究方向:医疗保险、农村养老保险。