医疗行为与物价管理对医保总额控制的影响分析

张 蘅张 群韩全意

（1北京医院 北京 100730；2中国医院协会医院医保管理专业委员会 北京 100711）

医疗行为与物价管理对医保总额控制的影响分析

张 蘅1张 群1韩全意2

（1北京医院 北京 100730；2中国医院协会医院医保管理专业委员会 北京 100711）

本文以全国123所医院为调研对象，通过物价政策、物价管理、物价计价等多项行为对总额控制的影响分析，找出原因和规律性，从而提出解决问题的合理性建议。

总额控制；医疗行为；物价管理；影响分析

我国初步建立了覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预付管理的全面施行，开展医疗保险付费总额控制。医疗机构面临这一新型付费方式的改革，发现原有管理体系存在诸多不能适应的问题。其中医疗行为不规范、物价管理与医保管理脱节造成的问题尤为突出。

1 研究意义及目的

研究分析医疗行为、物价管理与医保总额控制中协调管理的关系，指导医保总控政策的执行。通过对影响医疗机构中总额控制的医疗行为和物价管理的各项问题分析和总结，找出影响总额控制的原因及规律性，提出解决问题的建议。

2 研究方法与数据采集

本调研根据我国地理位置及参保人群的覆盖面等情况，从全国抽取28省（市、区）、解放军、武警部队、新疆生产建设兵团的123所医院作为调研对象。涵盖三级甲等医院、二级甲等医院、专科医院、中医院等。发出调查问卷123份，收回有效问卷120份，无效调查表1份，收到意见和建议80余条。

所采用的方法是：⑴设计调查问卷表与访谈提纲。⑵采取对医院科室与临床医师、药剂师、医保管理人员、参保患者进行深入访谈。⑶对有疑问的调查表内容和问题进行面对面核实，以保证数据的完整、真实和标准。⑷用比较分析方法进行问题和建议分类，用EXCEL软件来描述和展示图表。

3 结果

3.1 医疗机构对实施医保总额控制的总体评价

人民群众对医疗服务质量和医疗保障日益增长的需求和有限的医保基金之间的矛盾非常突出。总额控制指标太紧，与临床实际需要的费用相差太大，造成降低服务标准来降低服务成本，使总额控制不超标。费用控制对保证医疗服务质量的挑战较大。为降低总额费用，会出现降低住院标准、分解住院、重症患者无法住院治疗等现象（见表1）。

3.2 总额控制对医疗行为的影响

实践中费用管理与规范医疗行为、保证医疗质量未发现协同机制。单纯的使用总额控制并不能达到规范医疗服务行为的效果，缺乏直接的服务效率激励机制和规范医疗服务行为的奖励机制，医务人员的劳动价值和技术价值不能科学体现，被动控费意识和医疗行为不规范的现象，短时间内很难得以解决（见表2）。

表1 实施医保总额控制管理的总体评价

表2 实行总额控制对医疗服务行为的影响

表3 影响总额控制的因素

表4 不利于总额控制管理的医疗行为

3.3 总额控制与新技术、新项目开展矛盾突出

由于医保报销目录不断增多，报销范围不断扩大，报销比例盲目提高，对于新技术和昂贵药品、高值耗材的使用要求不断增多。而总额控制指标测算中对于此类项目的考虑较少，不能有效推进医院开展新技术、新项目，影响了医学科学技术的进步与应用（见表3）。

3.4 不利于总额控制的四种医疗行为

使用价格高昂的卫生材料、进口药品、过度检查治疗、辅助用药过多的主要原因是一方面政府要政绩，医保报销比例越来越高，最高能报销95%的医疗费用，成为福利待遇。另一方面，医保经办单位制定总额控制指标不尽合理，有些辅助用药根本就不需要纳入基本医保药品目录。总额控制要坚持“保基本”，严控进口药品支付比例，从制度上规范医疗行为和趋利现象（见表4）。

3.5 价格管理滞后是影响总额控制的主要原因

物价部门逐年增加了一些收费项目和标准，但医保没有对应的条目，致使医疗机构对医保患者无法收费（见表5）。

3.6 高值医用耗材滥用导致管理艰难

某医院为患者放入7个血管支架，被媒体称为“钢铁侠”。高值医用耗材使用范围过于宽泛，报销比例太高，总额控制额度超标。（见表6）。

3.7 收费项目归类、定义不准确造成收费理解有误

由于制度滞后、管理分设、政策破碎严重影响了总额控制。主要问题是A.因收费标准低而多计项目，以便收回成本；B.自立收费项目（无收费依据的项目等自行收费）；C.新项目待批时间过长，只好靠收；D.收费项目归类、定义不够准确造成收费理解有误（见表7）。

3.8 物价记账行为不规范影响总额控制效果

由于医保管理没有物价管理的职责，对物价行为的监管不到位，如下列记账行为也影响总额控制的效果。（1）不及时记账而累积上账；（2）为“平账”多记项目；（3）为申报医保基金记账时用“保内项目”替代保外项目；（4）患者住院期间转入外院做检查及外购药品等还需记回本次住院账上。

4 医保总额控制中的问题

4.1 医疗行为对总额控制的影响

传统的医疗保险支付方式是按项目支付的后付制，虽然医保经办机构组织专业人士进行费用的审核，但无法监管医疗行为的全过程，且无法准确判断因患者个体差异等因素造成的医疗成本增加的合理性，故凡符合三大目录的药品、诊疗检查等服务项目均予支付，如此 “重数量轻质量”的管理模式，造成医疗机构以增加服务量来获取更多的医保基金现象。医疗行为中的过度检查、过度用药情况屡见不鲜。没有从根本上解决“看病难”的问题。据估算，医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费在20%-30%之间。据原卫生部统计，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人每年输液8瓶，如此大的输液量早已超出了世界卫生组织（WHO）“能吃药不打针，能打针不输液”的用药原则。在抗菌药物的使用方面，中国有68.9%的住院患者使用抗菌药物，是WHO公布的全球平均值的两倍。

表5 物价政策行为对总额控制的影响

表6 物价管理行为对总额控制的影响

表7 物价计价行为对总额控制的影响

4.2 物价管理对总额控制的影响

在医疗费用的构成中，卫生材料和药品占据的比例约占总费用的70%-80%，医疗收费价格标准十余年未做调整，无法解决医疗费用快速增长的问题，也使物价管理无法适应医保总额预付管理模式的要求。以北京为例，目前执行的《北京市统一医疗服务收费标准》是1999年颁布的。从1999年到2010年，中国在20年间物价上涨了140%，CPI年均增长在4%左右。如此大幅度的变化，20年前的收费标准已远不能符合当今的医疗费用成本。尤为突出的困难：一是新技术在收费标准中无从查找，导致许多项目靠收、挂收，由于缺少政府价格部门的认证，医保在审核过程中一律拒付。二是卫生材料和药品的使用管理，由于国家行政部门管理职能的分设，导致医疗机构内部管理脱节。

5 建议

5.1 建立科学合理的“结余留用、超支分担”的约束激励机制，提高医院与临床医师控制医保费用增长、保证医疗质量的积极性和主动性。

5.2 医保经办机构要加大对医保政策的宣传力度，扭转参保人员对医保政策的误解及患者对医保报销额度以获取福利待遇一样的过度关注，引导患者“因病就医，而不是为消费额度就医”，降低就医与开药频次。

5.3 应建立多方参与的监控机制，合理控制医保费用，需要制定相应配套管理措施及办法，采取复合式控费手段，特殊病种应划为单独费用进行控制。对DRGs的应用要客观分析，科学和循序渐进地开展，而不宜过分宣传和误导。

5.4 要科学合理制定医疗机构总额控制预付金额，建立总额控制的补偿机制。按照医疗机构级别，合理分流诊治病人，规范医疗服务行为。

5.5 物价职责应归类于医保管理职责。加强医院对医保基金使用的综合管理，理顺药品和材料在使用、购进、议价、记价等环节的关系，从制度上、部门管理职责上高度集中统一。

5.6 医保经办机构作为第三方付费方应充分发挥团购议价的作用，与物价管理相关联。价格制定时也应加入医疗机构自主定价的考虑因素，有效调整价格与价值之间的关系。充分发挥市场对于价格的调控作用。

5.7 医保政策应符合国情，不应夸大保障能力。对进口药品、昂贵的耗材应有具体管控措施，支付比例应降低，有些辅助药品不应纳入医保支付范围。

5.8 完善医保医师管理机制，医保医师对控费的认识尤为重要。通过宣传、培训，在保证医保医师合理治疗的基础上，树立既为病人看好病，也要为医保管好钱的理念并自觉付诸于行动。

5.9 经办机构对医院在执行总额控制管理中存在的问题或不足，应及时予以提醒，给医院有调整、改正、弥补的时间和机会，一味地拒付既不利于总额控制工作的顺利开展，也不利于医保事业可持续发展。

医保总额预付制对于费用的控制有明显地效果，在考虑费用管理的同时，协调规范医疗行为和物价管理也是十分关键的问题。三方面的联合管理可以避免医保违规现象，更有利于费用管理的良性循环。医保经办机构在实施总额预付管理的同时，也应考虑到医疗科学发展的需要，换言之，营造医疗机构、经办机构、参保人员三方和谐、有序、健康的生态环境是医保事业可持续发展的前提。

[1]人力资源和社会保障部.人力资源社会保障部 财政部 卫生部 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见(人社部发[2012]70号)[Z].2012.

[2]南方周末.失控的输液—“中国人人均输液8瓶”背后. http://www.infzm.com/ content/54784,2011-01-21.

[3]网易新闻.另一面——谁在诱导中国人“过度医疗”.http://news.163.com/special/reviews/ excessivemedical.html.

[4]刘植荣.看看外国物价如何涨——过去20年多数国家CPI年均涨幅2%[N/ OL].新浪博客:http://blog.sina.com.cn/s/ blog_46904e310102e0rd.html,2011-11-26.

[5]张杰,熊先军,李静湖.总额控制对医疗费用和医疗行为的影响[J].中国医疗保险，2013,62(11):27-32.

[6]胡杨.“转变”从医保医师开始[J].中国社会保障,2012,31(9):70-72.

[7]冷明祥,胡大洋,万彬,等.医保药目使用效果影响因素初探[J].中国医疗保险,2013,53(2):56-58.

（本栏目责任编辑：王 素）

Analysis of Medical Behavior and Price Management on Medical Insurance Fund Control

Zhang Heng1, Zhang Qun1, Han Quanyi2(1Beijing Hospital, Beijing,100730,2Hospital Health Insurance Management Committee,100711)

Based on the investigation data of 123 hospitals in China, we analyzed the effect of price policy, price management, price evaluation, etc on the total cost control of insurance fund, found out the infl uencing factors and rules in them, and then put forward some reasonable suggestions for future management.

total cost control, medical behavior, price control, effect analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-51-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.14

2014-3-31

张蘅，北京医院医疗保险管理处主任科员，主要研究方向：医保质量管理、医保费用控制。