胆红素吸附术在重症肝炎患者治疗中的应用与护理

陶艳菊，黄碧红，袁立，刘骏峰

(复旦大学附属华山医院，上海200040)

重症肝炎是肝炎中最严重的类型，其发病急、发展快、黄疸急剧加深和肝脏迅速缩小，主要临床表现有肝臭、出血、肝性脑病及肝肾综合征等[1]。可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎3种，我国重症肝炎以慢性重型肝炎为主，约占85%，且以乙型肝炎病毒(HBV)感染者居多，病死率高达70%[2-3]。虽然发病过程不同，但都有肝实质的损害。由于肝细胞大量坏死，肝功能代偿不全，造成机体各方面代谢紊乱，出现一系列严重的临床症状，高胆红素血症是慢性重症肝炎常见的临床症状之一。慢性重症肝炎以高胆红素血症为主要表现的患者临床较多见，发病率高达20%以上[4]。高胆红素血症的持续存在，可导致广泛肝内泥沙样结石、胆汁性肝硬化，乃至肝细胞液化或凝固性坏死[5]。及早采取有效措施，迅速清除血液中的胆红素，是改善肝功能、阻断病情进展的关键。血浆胆红素吸附术通过胆红素特异性的吸附柱直接吸附血浆中过高的胆红素，可以改善肝功能、有助于减轻病情。现将胆红素吸附术在重症肝炎患者治疗中的应用与护理报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取复旦大学附属华山医院感染科2011年1月—2013年12月收治的以高胆红素血症为主要表现的成人重症肝炎病例共36例。入选标准:年龄18～70岁，符合慢性或者亚急性重症肝炎的诊断标准，并且血总胆红素300～510μmol/L。排除急性重症肝炎，或者同时伴有严重感染的患者。36例患者中，男29例，占80.1%，女7例，占19.9%，平均年龄(51.4±4.3)岁。其中22例为慢性重症肝炎，7例为亚急性重症肝炎，7例为淤胆型肝炎。临床主要表现为:黄疸、水肿、皮肤瘙痒、厌食纳差、疼痛、烦躁和肝胃综合征等。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 操作方法所有患者均采用可乐丽KM8900人工肝机，配合Evacure4A(EC4A)膜型血浆分离器(Kuraray，Japan)及BL-300(Kuraray，Japan)型胆红素吸附柱，使用股静脉双腔管(ARROWS，USA)作为临时血管通路，根据凝血功能情况使用不同剂量的普通肝素抗凝，设置血流量为80～100mL/min，血浆流量为25～30mL/h(血流量的30%)，吸附时间至少3h，每次血浆治疗量按照40mL/kg计算，每隔1～2d进行，每例患者平均治疗2～3次，根据患者实际情况决定治疗周期和次数。

1.2.2 数据收集记录患者在治疗过程中的心率、血压等生命体征，监测治疗前后肝功能、肾功能、电解质、血常规、凝血功能等常规实验室指标的变化。

1.2.3 统计学方法使用SPSS15.0进行数据的统计和分析。

2 结果

2.1 患者治疗前后症状体征变化见表1。

2.2 患者治疗前后肝功能指标比较见表2。

2.3 患者治疗前后心率和血压情况见表3。

2.4 患者治疗前后其他实验室指标见表4。

3 护理

3.1 饮食护理重症肝炎患者的饮食应以适量蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则。避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食道黏膜诱发出血，因重症肝炎肝脏功能多严重损伤，清除氨的能力下降，故蛋白质饮食要适当控制，特别是含芳香氨基酸多的鸡肉、猪肉等，以防诱发肝昏迷。出现肝昏迷时，应严禁蛋白质饮食，同时控制钠盐和水的摄入。

表1 患者治疗前后症状体征变化

表2 患者治疗前后肝功能指标比较

表3 患者治疗前后心率和血压情况(±s)

表3 患者治疗前后心率和血压情况(±s)

收缩压舒张压治疗前3681.8±1.9114.2±3.170.0±2.0内容n心率(次/min)血压(mmHg)治疗后3681.7±1.8112.0±3.170.6±2.3 P值0.980.630.85

表4 患者治疗前后其他实验室指标

3.2 心理护理胆红素吸附术作为一种新型的人工肝疗技术，患者及家属因为对其认识不足，往往容易产生紧张、恐惧心理，特别是重症肝炎患者病情重、病程长、对治疗缺乏信心，容易产生悲观、疑虑、担忧等复杂心理。因此，要针对患者不同的心理状态给予安慰和疏导，做好解释工作。治疗前用通俗易懂的语言向患者说明胆红素吸附治疗的重要性、相对优势、治疗效果、治疗中的注意事项及可能出现的不良反应和应对措施等，提高患者的依从性，从而使患者主动配合治疗。治疗过程中要关心、体贴患者，注意观察患者的神志及精神状况，有无紧张、兴奋或者抑郁等表现，及时倾听患者的主诉，了解其心理变化及心理需要，以消除患者的紧张与焦虑，帮助其树立战胜疾病的信心，加强医护患间的配合，共同完成治疗。对于昏迷、神志不清的患者，应及时与其家属进行沟通，以取得密切配合，并做好安全防范护理。

3.3 治疗前准备评估患者的临床症状、血压、脉搏，备齐治疗所需的各项用物及药物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号和有效期、透析机及透析方式。检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。认真检测机器的性能，使其处于良好的备用状态。治疗前了解患者疾病情况及相关检查结果，创造一个相对独立的治疗空间，治疗前行紫外线空气消毒，避免不必要的人员走动，保持室内适宜的温、湿度，建立一个安静舒适的治疗环境。此外，建立一个良好的血管通路是顺利进行胆红素吸附治疗的关键。治疗前于股静脉留置双腔导管建立临时性的血管通路，妥善固定、防止导管滑脱，保持导管的通畅。同时，检查留置导管固定状况，缝线有无脱落、局部有无渗血、渗液、红肿。接管操作时动作要轻，对有肝昏迷患者，留置插管处加强包扎，以免患者烦躁时拉出导管[6]。

3.4 治疗中的护理

3.4.1 密切观察治疗情况严密观察患者的生命体征变化，每隔15min测量一次脉搏、血压，注意神态、呼吸、面色等改变，经常询问患者有无手脚发麻、头晕、恶心、呕心、胸闷、心悸、寒战等不适症状，并随时观察机器上的各项指标(静脉压、动脉压、跨膜压、血流量、温度、超滤量)是否在正常范围内，必要时监测患者的心电图、血氧饱和度改变，并做好护理记录。做到及早发现、及早干预，以确保治疗安全、有效地进行。为了应对治疗中可能出现的并发症，血透护士应熟悉胆红素吸附治疗的操作规程、步骤、并发症，并掌握抢救措施。

3.4.2 导管护理深静脉导管避免作其他用途(输液、采血等)，减少螺旋肝素帽开放次数，以减少导管腔内污染[5]。治疗结束时，用足量的肝素正确封管，保证下次治疗顺利进行。严格消毒导管隧道口周围的皮肤，清除局部的污垢，更换无菌敷料后妥善固定。严密观察置管入口处有无出血、红肿，一旦发现患者体温持续升高，应考虑导管感染，需立即拔管。

3.4.3 严密消毒隔离重症肝炎患者一般情况差、免疫力低下，并具有不同程度的传染性，故必须做好消毒隔离，严格遵循无菌操作，既要保护患者、又要防止肝炎病毒的交叉感染[6]。

3.5 治疗后护理治疗结束后观察30min，如患者无不适即可返回病房。加强患者生命体征的监测及血生化全套及凝血酶原时间的检测，以便观察疗效及病情变化，及时发现并给予相应治疗，可避免患者出现不必要的并发症[6]。加强对患者的健康和饮食宣教。留置导管期间应做好个人卫生，保持局部干燥、清洁;穿脱衣裤时避免将导管拔出;不宜过多下床走动，避免导管的脱落移位;避免髋关节弯曲，防止导管扭曲[7]。重症肝炎患者消化功能严重退化，因此饮食应以易消化、易吸收，适量蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则。避免食用粗糙、坚硬、油炸及辛辣食物，以免损伤消化道黏膜诱发出血[8]。

3.6 并发症的观察与处理

3.6.1 低血压治疗时因体外循环血量较多，血容量相对不足，因此易产生低血压(尤其在治疗开始引血时更易产生)，患者可表现为头晕、心慌、恶心、呕吐等症状。如发现低血压，立即停超滤于头低脚高位，并减慢血流速度和血浆泵的速度，暂时阻断血流，给予0.9%氯化钠溶液补充血容量。

3.6.2 出血由于肝脏生成凝血因子减少，凝血时间延长，故需注意观察有无发生严重出血，如局部渗血、消化道出血、皮肤黏膜出血、血尿等。使用抗凝剂的患者要特别注意导管入口处有无渗血，加强监测出、凝血功能，以及时调整抗凝剂的用量。

3.6.3 凝血接受胆红素吸附治疗的患者若抗凝剂用量不足，则容易出现血浆分离器凝血，导致跨膜压(TMP)急剧上升，对血细胞造成机械性破坏，血浆分离器会出现不同程度的破膜，如果TMP超过警戒值则无法继续进行治疗。因此治疗过程中要加强观察，随时监测压力变化，及早通知医师干预，以确保治疗安全、有效进行。由于肝素浓度不够或用量不足可导致留置导管凝血或血栓发生，治疗时血流不畅，以至于影响治疗的效果，更增加了凝血的危险，故在治疗结束封管时根据留置管的长度给足剂量，以保证下一次治疗的顺利进行。

4 讨论

4.1 制订完善的护理措施血浆胆红素吸附术在治疗重症肝炎中，机器的操作与患者观察护理由护士来实施，因此良好优质的护理是胆红素吸附技术临床运用的重要保障。首先应加强医护患间的配合，做好患者的心理护理和健康宣教，取得患者的配合，提高其依从性，共同完成治疗。治疗前备齐治疗所需的各项用物及药物，认真检测机器的性能，使其处于备用状态，建立一条良好的血管通路。血透护士不仅要具有良好的专业素质、娴熟的操作技能、严谨的工作态度、极强的责任心，同时还应该具备敏锐的观察力和准确的判断力，为患者治疗前、治疗中以及治疗后提供无缝隙、连续、安全、满意的优质护理服务，是胆红素吸附治疗及时、安全、有效顺利完成的重要保障。

4.2 胆红素吸附术的疗效与安全性血浆胆红素吸附术是通过胆红素特异性的吸附柱直接吸附血浆中过高的胆红素，已被证明可以高效率地清除血清中的胆红素以及中分子物质。与血浆置换、白蛋白透析等方法比较，胆红素吸附术对血浆中致病因子清除的选择性更高，而血浆中有用成分的丢失范围与数量更小，避免了血浆输入所带来的各种不良影响，对凝血功能影响较小，而且对肝功能衰竭产生的其他有毒物质也具有一定的清除作用，使肝脏的代谢、合成功能得到暂时的部分代偿，为肝细胞再生创造了条件，为病变肝脏再生、恢复功能赢得了宝贵的治疗时间。因此，胆红素吸附已经成为对以高胆红素血症为主的重症性肝炎、梗阻性黄疸等患者的常用治疗手段，可明显改善预后，较大程度地提高患者生存的机会。既往的胆红素吸附材料吸附选择性差，生物相容性差。BL-300型血浆胆红素吸附柱采用多孔型阴离子交换树脂为主要材料，表面涂有亲水性的甲基丙烯酸羟乙酯共聚物，吸附率高，与血浆相容性良好。本研究也发现治疗前后血清总胆红素水平下降(71.8±0.2)%，丙氨酸转氨酶下降(65.6±0.2)%，血氨下降(33.0±0.2)%，而血清白蛋白、血白细胞、血红蛋白、血小板、肌酐和电解质等均未有明显变化，血压、心率稳定，说明胆红素吸附术清除胆红素效率高，对生命体征、内环境影响小，患者耐受性良好。

5 小结

胆红素吸附剂主要是一种乙烯共聚合体阴离子树脂，运用其树脂中正负电荷及亲水、疏水基团相互吸引的原理，对血浆中的胆红素有特异性吸附[9]。清除胆红素效率高，对生命体征、内环境影响小，由于对胆红素有较强的特异性吸附作用，在治疗过程中不需要补充血浆、白蛋白等血制品，因此不存在交叉感染、蛋白质过敏等不良反应，是临床上一种安全有效的治疗手段。

458-465.

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