耳穴贴压对肝移植患者术后睡眠质量的干预研究

殷蓉,高军,陶艳,杨建鑫,高俊芳,秦珊



耳穴贴压对肝移植患者术后睡眠质量的干预研究

殷蓉1,高军1,陶艳2,杨建鑫3,高俊芳1,秦珊4

(1.南京医科大学第一附属医院,南京 210029;2.南京中医药大学护理学院,南京 210046;3.东南大学公共卫生学院,南京 210001;4.江苏省中医院,南京 210029)

观察耳穴贴压疗法对肝移植患者术后睡眠质量的干预效果。采用睡眠量表对肝移植者术后睡眠质量进行测评,随机分为两组,两组均采用耳穴贴压法进行干预,试验组失眠治疗区取穴,对照组非失眠治疗区随机取穴,疗程为4星期。术后4星期内两组觉醒不足、入睡困难、恶梦夜惊、服药情况、失眠后反应及SRSS总分等指标比较差异有统计学意义(＜0.05),术后2个月内,两组入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍及PSQI总分等指标比较差异有统计学意义(＜0.05),说明试验组睡眠质量有显著提高。术后3个月两组睡眠指标比较差异无统计学意义(＞0.05)。失眠治疗区行耳穴贴压法对肝移植患者术后短期睡眠紊乱有明显改善作用,可减少安眠药物的使用。

肝移植;手术期间;睡眠;耳穴贴压

器官移植患者睡眠问题普遍存在,障碍率达62%以上[1-3]。肝移植患者多经历慢性乙肝病史、复杂的围手术期处置,新肝脏的复能,多种药物的代谢,使睡眠紊乱更加突出,临床主要以药物改善之,效果甚微且慎之又慎[3]。减轻肝脏负担,寻求非药物性改善睡眠措施成为临床研究的热点之一。本研究以中医全息理论为指导,观察耳穴贴压法对肝移植患者术后睡眠质量的影响,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2011年6月至2013年6月在我中心行肝移植患者60例,采用随机数字法分为试验组和对照组,每组30例。

两组患者在性别构成、年龄、诊断、病程、术前肝功能储备等方面比较差异无统计学意义(＞0.05);均为首次肝移植,采用改良背驼术式;术中出血情况、术后使用机械通气时间等情况比较差异无统计学意义(＞0.05),具有均衡可比性。详见表1。

1.2 纳入标准

①意识清楚,无智力障碍、精神疾病,能进行交流;②非抢救性肝移植、病情稳定患者;③无长期(＞2年)失眠症病史;④患者知情同意,自愿参加。

1.3 排除标准

①呼吸机使用＞1星期;②术前有严重心肺肾疾病者。

表1 两组患者一般情况比较

1.4 脱落标准

①依从性差、中途退出者;②术中或术后有严重并发症者(如术后出血再次手术者);③耳部有炎症或对胶布过敏者。

1.5 方法

1.5.1 耳穴贴压

①由中医专业教师统一对护理人员耳穴贴压的实施进行培训,经过培训的护士在不知研究内容的情况下,对患者实施耳穴贴压治疗;②移植术后1 d即开始,检查耳部皮肤是否完整,用75%乙醇棉球消毒后,试验组采用探针探穴,以患者酸胀感明显为宜谓之得气,然后将准备好的王不留行籽耳穴贴(取5 mm×5 mm3M胶布,将王不留行籽置于中间)对准敏感点贴于耳部穴位,统一取神门、皮质下、枕、心、垂前、脾、肝、胆、胰、肾。每穴轻揉1 min,每日3次(睡前30 min必按1次),3 d换另一侧耳,停1 d,1星期为1个疗程,共进行4星期;对照组予同质胶布(不加王不留行籽)非失眠治疗区随机配穴贴压,按压方法同上。两组均接受同一移植小组的治疗,术后应用相同免疫抑制方案(FK506＋骁悉＋泼尼松),给予常规治疗和护理。

1.5.2 睡眠评价

采用访谈式调查法,在7个时间点(术前,术后1星期、2星期、3星期、4星期、2个月、3个月),采用统一指导语向每个患者讲解调查表内容,然后让其根据自身情况如实填写并当场收回调查表。对无法填写者,由调查者逐条朗读,确认其理解并给出答案后代为填写,5～10 min完成问卷。试验组排除2例,脱落4例,实际完成24例;对照组排除1例,脱落2例,实际完成27例。

1.6 工具

1.6.1 睡眠状况自评量表

睡眠状况自评量表(the self-rating scale of sleep,SRSS)由李建明等[4]编制,评价被调查者1星期内睡眠状况。该量表包括10个睡眠评分因子,采用5分制,总分为50分,得分越高则失眠问题越严重。该量表Chronbacha系数0.908～0.515;重测信度0.633～0.746。

1.6.2 匹兹堡睡眠质量指数量表

匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)是使用广泛的睡眠障碍评估量表之一,用于测试最近1个月的睡眠质量,18个条目组成7个睡眠因子,按0～3等级计分,累积为PSQI总分,得分越高,表示睡眠质量越差。

1.6.3 焦虑自评量表和抑郁自评量表

焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)均由Zung教授编制,含有20个项目,4级评分,各条目得分相加即得粗分,再换算成标准分,评价焦虑、抑郁患者过去1星期的主观感受[5]。

1.7 统计学方法

运用epidata软件双份录入数据,并进行逻辑核查。统计方法运用SPSS18.0软件进行处理,计量资料描述用均数±标准差表示,组间比较采用检验;非正态分布资料采用秩和检验;计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组患者睡眠情况比较

两组患者在移植前及移植后1星期、2星期、3星期、4星期5个时间点使用SRSS进行睡眠测评,结果显示移植前两组睡眠质量无统计学差异(＞0.05);移植后1星期,试验组觉醒不足、失眠后反应及睡眠总分有改善,好于对照组,有统计学意义(＜0.01,＜0.05);移植后2～3星期,试验组觉醒不足、入睡困难、恶梦夜惊、服药情况及睡眠总分均有改善,好于对照组,有统计学意义(＜0.01,＜0.05);移植后4星期,两组睡眠逐渐好转,试验组在睡眠不稳方面略好于对照组,睡眠总体上仍显著好于对照组(＜0.01)。详见表2。

使用PSQI对两组患者在移植前及移植后1个月、2个月、3个月4个时间点进行睡眠评价,结果移植前两组睡眠质量有均衡可比性(＞0.05);移植后1个月试验组在入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及睡眠总体评价方面好于对照组,有统计学意义(＜0.01,＜0.05);移植后2个月试验组在催眠药物使用上少于对照组,睡眠总体评价仍较好,有统计学意义(＜0.05);移植后3个月两组睡眠质量比较无统计学差异(＞0.05)。详见表3。

表2 两组患者SRSS睡眠评分比较 (±s,分)

注:与对照组比较1)＜0.05,2)＜0.01

表3 两组患者PSQI睡眠评分比较 (±s,分)

注:与对照组比较1)＜0.05,2)＜0.01

2.2 两组患者术后其他相关指标比较

结果显示,移植后谷丙转氨酶值波动较大,两组比较差异无统计学意义(＞0.05);试验组在移植后1～2星期焦虑程度轻于对照组,移植后1～4星期内抑郁均轻于对照组,有统计学意义(＜0.01,＜0.05);比较两组神经精神系统并发症的发生情况,术后4星期内总体发生例数差异有统计学意义(＜0.05)。详见表4。

3 讨论

3.1 失眠和耳穴贴压疗法的中医学理论

《灵枢·口问》:“耳者,宗脉之所聚也”,说明耳与十二经脉、脏腑密切相关。耳穴贴压治疗失眠疗效好、见效快、操作简便、无副反应,既避免了药物治疗对胃黏膜的刺激以及肝损害,又减少了针刺疼痛,更易为患者接受。进一步研究结果还显示耳穴贴压疗效与失眠病情程度、持续时间相关,病情程度较轻的初病者疗效较好,易于恢复,尤其失眠在1星期以内者疗效很好[6-7];病程愈长者其治疗起效的时间也愈长,长年不愈或反复发作者疗效欠佳[8]。

3.2 肝移植患者术后睡眠情况及治疗现状

肝移植患者多无长期失眠症病史,术后睡眠紊乱常为继发应激性,以移植后4星期内为甚,表现为入睡困难、昼夜节律改变、易醒、多梦、醒后困倦无睡眠感,神经精神症状。主要影响因素有手术创伤、疼痛、疾病症状,是术后主要应激源[9-10];大剂量的激素冲击、免疫抑制剂的应用导致神经精神症状发生率高;焦虑和抑郁为移植患者睡眠障碍时最常见和最突出的心理反应;保护性隔离、持续病情监测、外界环境等也可能影响着患者睡眠。

临床治疗仍是以西医药物为主,长期服用有依赖和宿醉症状,肝肾功能不全者给药尤要小心,病情较重、存在意识障碍者不考虑使用。慢性肝病患者使用安眠药比较谨慎,使用不当会加重肝脏负担甚至诱发肝昏迷;移植术后随着新肝脏功能的恢复,可选择短效安眠药,改善睡眠。因此,移植后服用安眠药较慢性肝病患者常见[3]。非苯二氮卓类催眠药(如唑吡坦)对受体选择性高,改善睡眠结构,逐渐取代苯二氮卓类用于临床,但专家仍建议以最小有效剂量、短期间断使用,不宜服用4星期以上,以避免神经系统、胃肠道等不良反应[11]。我们对移植术后睡眠不佳患者予口服唑吡坦5 mg,睡眠有改善,但并不显著。

表4 两组患者术后其他相关指标比较 (±s)

注:与对照组比较1)＜0.05,2)＜0.01;3)包括呼吸机抵抗和ICU综合征,通过Richmond躁动-镇静量表(RASS)进行评定

3.3 耳压对肝移植患者术后睡眠质量的干预分析

3.3.1 失眠治疗区耳压能改善肝移植患者术后睡眠

治疗性耳压能有效改善肝移植患者术后早期睡眠,促进入睡、延长睡眠时间,提高睡眠质量,两组术前睡眠质量评分比较无统计学意义,具有均衡可比性;两组术后1星期觉醒不足、失眠后反应以及睡眠总分比较差异有统计学意义,试验组好于对照组;两组术后2星期和3星期觉醒不足、入睡困难、恶梦夜惊、服药情况以及睡眠总分比较差异有统计学意义,试验组好于对照组;两组术后4星期内睡眠不稳、总分比较差异有统计学意义,试验组好于对照组。随着疗程的进展,试验组患者失眠在实施耳压1星期后逐渐改善,术后2～3星期在入睡、睡眠质量、安眠药服用、睡眠总体评价方面尤为明显。术后4星期对照组患者的病情也在康复,睡眠趋向好转,对安眠药的使用逐渐减少,两组睡眠情况趋向一致,仅在睡眠不稳方面稍有差异,总分比较两组有差异,究其原因,失眠治疗区耳压有安神镇静的作用,睡眠各方面分值累积,试验组患者对睡眠的自我感觉较对照组明显要好。

耳穴贴压疗法对肝移植患者出院后康复期睡眠影响不甚明显,两组术后1个月入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物以及睡眠总分比较差异有统计学意义,试验组好于对照组;两组术后2个月催眠药物、睡眠总分比较差异有统计学意义,试验组好于对照组;术后3个月内,两组比较差异无统计学意义。分析原因,其一,耳穴贴压仅实施1个疗程,出院后未再追加疗程,存在疗效的衰减;其二,1个疗程的耳穴贴压仍然有助于患者形成良好的睡眠习惯,患者能通过自我暗示安静放松入睡,所以术后2个月还存在一定延续性,试验组总体好于对照组;其三,肝移植患者术前多无长期失眠病史,随着术后康复,睡眠恢复也在加速,对安眠药的生理心理依耐性在减少,两组睡眠质量差距缩短,术后3个月两组已无差异。

3.3.2 耳压疗法能减少肝移植术后安眠药的使用

尽管肝移植手术目前已逐渐成熟并取得确切疗效,但移植后肝脏功能恢复仍需时间,镇静催眠药的使用有加重肝脏负担、抑制胃肠功能恢复、诱发精神症状等潜在问题,合理使用镇静药、减少药量、减轻毒副反应是肝移植围手术期面临的新问题。本研究结果显示,耳穴贴压疗法可有效改善移植患者术后睡眠,在术后2个月内,试验组安眠药物用量少于对照组,有统计学意义,说明失眠治疗区耳穴贴压疗法可替代安眠药帮助患者顺利度过移植术后恢复期。

3.3.3 耳穴贴压疗法对肝移植患者术后谷丙转氨酶、焦虑和抑郁、神经精神异常发生率的影响

谷丙转氨酶(GPT)是一项能反应肝细胞损伤程度的敏感指标[12],但影响因素很多,如供肝冷缺血时间、供肝灌注质量、手术中热缺血时间、术后是否出现排异反应等,因此,数值波动很大。两组数据各时间点比较差异均无统计学意义,希望今后研究加大例数来比较两组干预效果,也侧面说明耳穴贴压治疗是安全可行的,至少不影响肝移植患者术后肝功能恢复,良好睡眠有助于肝功能恢复。

焦虑和抑郁为移植患者最常见和最突出的心理反应,与睡眠障碍存在相关联的病理环节。研究结果显示术后第1星期和第2星期SAS标准分、第1～4星期SDS标准分两组比较差异均有统计学意义,试验组情绪好于对照组,其余各时间点无统计学差异。术后各种应激比较集中,患者睡眠尚未恢复,注意力更多关注于疾病的症状与舒适感上,病情恢复时刻影响心情,所以焦虑和抑郁发生率最高、程度最重,以术后1星期为甚。失眠治疗区选穴有镇静安神功效,对穴位的按摩点压还可促进全身肌肉放松,帮助患者较快入睡,有效改善不良情绪。随着耳压治疗,睡眠开始转好,进一步促使情绪进入良性循环,焦虑和抑郁明显减轻。因此,试验组焦虑抑郁不良情绪明显低于对照组。

神经精神症状是肝移植术后早期常见的并发症,与睡眠相互影响。尽管血药浓度、激素剂量、内稳态平衡是控制神经精神症状的关键,但所选治疗穴位的镇静安神作用,以及疗效所产生的睡眠改善、情绪稳定、镇静安眠药的用量减少也起到不可忽略的重要作用。统计结果显示,术后各时间点发生的病例数分别比较无统计学差异,但总例数有统计学意义,试验组好于对照组,对睡眠治疗区穴位按压有利于稳定患者情绪,减少神经精神症状的发生。

3.4 思考

耳穴贴压改善肝移植术后睡眠紊乱的同时,尚需控制其他外因。其一,提供安静舒适的休息环境,减少病员间影响;其二,做好睡眠卫生宣教,养成良好睡眠习惯;其三,主动镇痛,动态调节监测时间,减少医源性干扰;其四,使用快速康复技术减轻移植围手术期的应激反应[13];其五,调动家庭社会支持系统的作用。

统一穴位方便观察,利于重复试验,推广使用。结果证明所选的穴位能有效针对肝移植患者不同情况失眠紊乱及其引起的症状,神门、垂前有镇静安神之作用;心可主神,亦有助治疗心脾两虚及心肾不交之失眠;肾穴醒脑益心神,可减少夜尿频之情况及治疗心肾不交引起之不寐;肝穴疏肝解郁,有助控制紧张情绪,又因其与胆之表里关系,可针对肝郁化火及心胆气虚之失眠症;胆穴镇惊安神;脾穴健脾益气,益心安神,有助改善心脾两虚之情况,亦因其健胃功能而对胃气不和及痰热内扰引致之失眠有正面影响;至于皮质下及枕,前者可调节大脑皮质功能,后者则有助改善失眠引起的头痛及晕眩症状。诸穴合用调整阴阳平衡,通达脏腑气机,促进睡眠。

耳穴贴压着眼于去除病因,多靶点、多方位地对整个神经和内分泌网络进行调节,避免催眠药物单一抑制中枢神经系统的作用机制,以独特优势为肝移植术后暂时性睡眠紊乱提供可行的治疗方案。

本文承蒙王学浩院士的指导,在此深表谢意！

[1] Molnar MZ, Novak M, Mucsi I. Sleep disorders and quality of life in renal transplant recipients[J]. Int Urol Nephrol, 2009,41 (2):373-382.

[2] Boonstra L, Harden K, Jarvis S,. Sleep disturbance in hospital- lized recipients of stem cell transplantation[J]. Clin J Oncol Nurs, 2011,15(3):271-276.

[3] Rodrigue JR, Nelson DR, Reed AI,. Fatigue and sleep quality before and after liver transplantation[J]. Prog Transplant, 2010,20 (3):221-233.

[4] 李建明,尹素凤,段建勋,等.SRSS对13273名正常人睡眠状态的评定分析[J].健康心理学杂志,2000,8(3):351-353.

[5] 刘泰,谌剑飞.中西医结合睡眠障碍诊疗学[M].北京:中国中医药出版社,2011:361-364.

[6] Lai CF, Zhu CX. Therapeutic efficacy observation on combining foot bath and massage with auricular point sticking for community senile insomnia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2014,12(1):17-20.

[7] Chen HL, Song Q. Therapeutic efficacy observation on combined aerobic exercise with auricular point sticking for insomnia in college students[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2014,12(2):101-104.

[8] 赵力群,赵忆文.耳穴贴压治疗失眠概况[J].实用中医内科杂志,2011,25(12):81-82.

[9] Rodrigue JR, Mandelbrot DA, Hanto DW,. A cross-sectional study of fatigue and sleep quality before and after kidney transplantation[J]. Clin Transplant, 2011,25(1):E13-E21.

[10] Kovacs AZ, Molnar MZ, Szeifert L,. Sleep disorders, depressive symptoms and health-related quality of life-a cross-sectional comparison between kidney transplant recipients and waitlisted patients on maintenance dialysis[J]. Nephrol Dial Transplant, 2011,26(3):1058-1065.

[11] Meir HK, Thomas R, William CD.睡眠医学理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2010:438-494.

[12] 张压西,李璇.从中医古籍“肝藏血、血舍魂”理论中探究不寐的内涵[J].中华中医药杂志,2011,26(10):2211-2216.

[13] 殷蓉,高军,李国强.快速康复理念在肝移植病人围术期应用的效果比较[J].护理研究,2012,26(1):59-61.

Study on the Effect of Auricular Point Sticking on Sleep Quality of Patients Undergone Liver Transplantation

1,1,2,-3,-1,4.

1.,210029,; 2.,,210046,; 3.,,210001,; 4.,210029,

To observe the effect of auricular point sticking on the sleep quality of patients undergone liver transplantation.The sleep quality was assessed by using sleep quality scale. The patients undergone liver transplantation were randomized into two groups, both receiving auricular point sticking, while the insomnia zone was selected in the observation group and non-insomnia zone was selected in the control group, 4 weeks as a treatment course.In 4 weeks after the transplantation, there were significant inter-group differences in comparing the scores of unfreshing sleep, difficulty falling asleep, nightmairs, medications, post-insomnia reactivity, and the total score of the self-rating scale of sleep (SRSS) (＜0.05); in 2 months after the transplantation, there were significant differences in comparing the scores of sleep latency, sleep efficiency, sleep disturbance, sleep medications, daytime dysfunction, and the global score of Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) between the two groups (＜0.05), indicating that the sleep quality in the observation group was markedly improved. Three months after transplantation, there were no significant differences in comparing the sleep indexes between the two groups (＞0.05).Auricular point sticking at the insomnia zone can markedly improve the short-term sleep disorder in patients after liver transplantation, and can reduce the dose of sleep medications.

Liver transplantation; Intra-operation; Sleep; Auricular point sticking

1005-0957(2014)08-0710-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.08.0710

2014-02-10

江苏省人民医院院级立项护理新技术新项目课题

殷蓉(1978 - ),女,副主任护师,硕士

高军(1964 - ),女,副主任护师