分期针刺治疗中风后吞咽功能障碍临床观察

陆彦青,刘悦,黄凡,杨海涛,邝伟川



分期针刺治疗中风后吞咽功能障碍临床观察

陆彦青,刘悦,黄凡,杨海涛,邝伟川

(广东省第二中医院,广州 510095)

观察吞咽分期针刺法治疗中风后吞咽功能障碍临床疗效。将符合纳入标准的60例患者随机分为分期针刺组和常规针刺组,在基础治疗上分别施加吞咽分期针刺治疗、常规针刺治疗,两组患者治疗前、治疗后分别进行功能评定和量表评估,并比较其疗效差异。经洼田饮水试验疗效比较,分期针刺组总有效率为83.3%,常规针刺组总有效率为53.3%,两组经秩和检验吞咽分期针刺法疗效较显著(＜0.05),尤其在咽期吞咽分期针刺组明显优于常规针刺组(＜0.05);而在口腔期及食管期两组组间比较无显著性差异(＞0.05);在VFSS量表评分方面,分期针刺组在改善患者吞咽功能方面优于常规针刺组,经统计学处理有显著性差异(＜0.05)。吞咽分期针刺法在改善中风后吞咽功能障碍患者吞咽功能临床疗效肯定,尤其在改善咽期患者吞咽功能方面疗效显著。

针刺;中风;吞咽障碍;分期针刺法

吞咽功能障碍是中风后常见并发症之一,严重影响患者生活质量,针刺治疗中风后吞咽功能障碍的临床疗效确切[1-4]。针对中风后由于患者咀嚼肌、舌肌、口唇肌、颊肌、软腭和咽肌等神经支配异常出现吞咽无力[5],笔者对不同时期出现不同神经肌肉麻痹无力,采用吞咽分期针刺法治疗,并与常规针刺治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象来自2012年5月至2014年1月广东省第二中医院针灸康复科住院的中风后吞咽功能障碍患者60例,按照随机数字表分为分期针刺组、常规针刺组,每组30例。分期针刺组中男16例,女14例;年龄42～75岁,平均年龄(60±6)岁;病程30～180 d,平均病程(28.10±12.78)d。常规针刺组中男17例,女13例;年龄41～73岁,平均年龄(61±8)岁;病程35～178 d,平均病程(27.90±13.49)d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

中风诊断符合第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]中的诊断标准。

延髓麻痹诊断标准参照史玉泉主编《实用神经病学》[7]。①发音及语言障碍,咀嚼及吞咽困难,饮水呛咳;②软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍,但无舌肌萎缩及束颤;③咽反射存在,或减弱或消失,软腭反射极弱或消失,下颌反射亢进,病理脑干反射阳性;④锥体束征(一侧或双侧肢体瘫痪)或情感障碍(表情淡漠、痴呆或强哭强笑)。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准,且经头颅CT或MRI证实的患者;②治疗前采用电视透视吞咽功能检查(VFSS)评价[8]其吞咽功能,观察和记录患者的吞咽功能、吞咽障碍发生部位,记录有无钡剂残留,残留部位,有无误吸、误咽。将患者分为口腔期、吞咽期、食管期。

1.4 排除标准

①严重心肺功能不全、痴呆、多语及胃管返流者;②严重误吸或完全不能吞咽者;③不能或不愿意到放射科完成VFSS检查者。

1.5 中止标准

①不能接受治疗方案,要求中途改变治疗方案者;②治疗过程中出现病情加重,或出现严重并发症如严重感染、糖尿病酸中毒、急性心肌梗死等,或出现断针、滞针、晕针等意外,患者拒绝继续原治疗方案者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

所有纳入的患者均严格按照中国脑血管病防治指南(2008)给予吸氧、控制血压、纠正血糖,必要时防治感染、控制水电解质紊乱、脱水降颅压、口服阿司匹林肠溶片等基础治疗[9]。西医基础治疗包括常规营养神经、改善血液循环、抗血小板聚集、稳定斑块等药物[9]。

两组患者均接受康复治疗,其具体内容包括吞咽功能障碍训练,颈部放松、口腔周围肌肉的运动训练、呼吸训练、咳嗽训练、寒冷刺激训练、门德尔松手法等进行间接训练,并给予密度均一,有适当黏性、不易松散、容易吞咽的食物进行直接进食训练;电刺激治疗环咽机以产生吞咽动作;站起及站立训练;身体转移训练;行走训练;提高生活能力训练[10-13]。康复训练内容,宜根据患者的实际情况及训练进展,选择相适应的训练方法,每日共训练2 h,星期一至星期六共训练6 d,星期日休息,2星期为1个疗程。

2.2 分期针刺组

2.2.1 口腔期

取廉泉、地仓、颊车、承浆、颧髎、金津、玉液穴。患者取卧位,选用0.30 mm×40 mm毫针,廉泉针尖向舌根方向斜刺1.5寸;地仓、颊车采用平刺法,进针1寸;颧髎、承浆采用垂直进针1～1.5寸;得气后各穴均以每分钟80～100次的频率捻转1 min,以局部有酸麻胀感为度,留针30 min,期间隔10 min行针1次。金津、玉液位于舌底,令患者张口伸舌后,术者用舌钳或纱布将舌体提起暴露舌底部,用三棱针点刺金津、玉液,以出血5 mL为宜。

2.2.2 吞咽期

取廉泉、夹廉泉、风池、翳风、咽后壁。患者取坐位,选用0.30 mm×40 mm毫针,风池、翳风针尖向着咽喉方向刺入,深度约1～1.5寸;廉泉、夹廉泉穴向舌根方向刺入1～1.5寸后。针刺得气后留针,每5 min行针1次,留针30 min。咽后壁采用点刺时,嘱患者张口,用压舌板压住舌体,清楚暴露咽后壁,分别用长75 mm毫针点刺双侧咽后壁,点刺3～5下。

2.2.3 食管期

取足三里、中脘、上脘、内关穴。患者取卧位,选用0.30 mm×40 mm毫针,上述穴位行常规针刺,针刺得气后留针,每5 min行针1次,留针30 min。

2.3 常规针刺组

取风池、翳风、廉泉、金津、玉液、通里穴。风池、翳风针尖向着咽喉方向刺入,深度约1～1.5寸;廉泉针尖向舌根方向斜刺1.5寸;金津、玉液用三棱针点刺出血;通里用泻法。

2.4 疗程

每日治疗1次,治疗6 d后休息1 d,治疗2星期为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 洼田氏饮水试验[14]

患者端坐,喝下30 mL温开水,观察所需要时间和呛咳情况。评级标准如下。

1级:5 s内能顺利地1次将水咽下。

2级:分2次以上咽下,无呛咳或5 s以上。

3级:能1次咽下,但有呛咳。

4级:分2次以上咽下,但有呛咳。

5级:频繁呛咳,不能全部咽下。

3.1.2 电视透视吞咽功能检查(VFSS)

口腔期:0分为不能把口腔内的食物送入咽喉,从口唇流出,或者仅依靠重力作用送入咽喉;1分为不能形成食块流入咽喉,只能把食物形成零零碎碎状流入咽喉;2分为不能一次就把食物完全送入咽喉,一次吞咽动作后有部分食物残留在口腔内;3分为一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。

咽期:0分为不能引起咽喉上举的闭锁及软腭弓闭合;1分为吞咽反射不充分,在咽喉凹及犁状隐窝有多量的残留;2分为少量残留食物,且反复多次吞咽可将残留食物完全咽入咽喉下;3分为一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。

误吸:0分为大部分误咽,无呛咳;1分为少部分误咽,有呛咳;2分为少部分误咽,无呛咳;3分为少部分误咽,有呛咳;4分为无误咽。

两组患者于治疗前及治疗后进行洼田氏饮水试验及VFSS积分评价。

3.2 吞咽疗效标准[14]

显效:饮水试验评定提高2级或吞咽障碍症状消失。

好转:吞咽障碍改善,饮水试验评定提高1级。

无效:吞咽障碍无改善。

式中:kp为比例系数;ki为积分系数;kd为微分系数;Ti为积分时间常数;Td为微分时间常数;e(t)为误差,de(t)/dt为误差导数.

恶化:吞咽障碍加重。

3.3 统计学方法

计量资料采用均数±标准差表示,两组计量数据差别的显著性比较采用检验;计数资料率的比较采用卡方检验,等级资料用秩和检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组吞咽疗效比较

经洼田饮水试验疗效比较,分期针刺组总有效率为83.3%,常规针刺组总有效率为53.3%,两组经秩和检验,分期针刺法疗效显著(＜0.05),尤其在咽期分期针刺组明显优于常规针刺组(＜0.05);而在口腔期及食管期两组组间比较差异无统计学意义(＞0.05)。详见表1。

表1 两组吞咽疗效比较 [n(%)]

注:与常规针刺组比较1)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后VFSS评分比较

在VFSS评分方面,两组治疗后VFSS评分均升高(＜0.01,＜0.05),分期针刺组在改善患者吞咽功能方面优于常规针刺组,经统计学处理有显著性差异(＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后VFSS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01,2)＜0.05;与常规针刺组比较3)＜0.05

图1显示患者在固体类含钡造影剂时的情况,此时患者并无出现呛咳,但在造影下可见患者会厌处出现食团的残留,并且部分食物误吸进入气管。

图1 患者造影X线摄片

图2表明分期针刺治疗前吞咽造影提示存在明显食物残留,经治疗后吞咽造影时无明显残留。

图2 分期针刺治疗前后吞咽造影X线摄片

4 讨论

吞咽障碍是中风后常见并发症。吞咽反射为将食物从口腔吞入胃内的反射性动作。其反射弧的传入神经为来自软腭、舌、会厌、咽后壁和食管处的感觉纤维,经舌咽和迷走神经传入延髓内的孤束核,再由孤束核发出纤维至疑核和舌下神经核,其传出纤维经舌咽神经,迷走神经,舌下神经达到舌、咽喉和食管上段的肌肉,这个反射动作需在大脑皮质的调节下完成。在此过程中口腔期舌的伸缩活动是由颊舌肌和茎突舌肌完成的,由舌下神经支配;吞咽期是由茎突咽肌、咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌和环咽括约肌来完成的,由迷走神经和舌咽神经支配。食管期由食管上端的阶段性收缩和食管下端的括约肌放松,将食团推向前进,当食团到达食管下端时,贲门舒张,食团便进入胃中。因此根据不同时期参与肌肉、神经不同,在口腔期取地仓、颊车、承浆、颧髎、金津、玉液等穴位,以颊肌、舌肌穴位为主。吞咽期取廉泉、夹廉泉、翳风、咽后壁等咽肌穴位为主,食管期取人迎、水突、扶突、天鼎等穴位。

研究结果表明,治疗1个疗程后分期针刺组具有较好的临床疗效,尤其在改善咽期患者吞咽功能,在口腔期和食管期疗效相当,但食管期常规针刺组有37.5%患者出现恶化,并发肺部感染,而分期针刺组有12.5%。口腔期分期针刺组22.2%出现无效和恶化,而常规针刺组有50.0%。两组治疗后均可改善患者VFSS评分,但两组比较显示分期针刺组疗效相对较好。

综上所述,吞咽分期针刺改善中风后患者吞咽功能具有较好临床疗效,尤其对咽期患者吞咽功能恢复具有明显效果。由于研究时间较短,所选病例较少,在今后期待纳入更多的病例进行更为深入、细致的研究。

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Clinical Observation of Acupuncture by Stages for Post-stroke Swallowing Dysfunction

-,,,-,-.

,510095,

To observe the clinical efficacy of acupuncture by stages in treating post-stroke swallowing dysfunction.Sixty eligible patients were randomized into a staging-acupuncture group and an ordinary-acupuncture group, to respectively receive acupuncture by the stage of swallowing and ordinary acupuncture in addition to the basic treatments. Function estimation was conducted before and after intervention in both groups to compare the therapeutic efficacies.According to the water drinking test, the total effective rate was 83.3% in the staging-acupuncture group versus 53.3% in the ordinary-acupuncture group, and the difference was statistically significant by rank sum test (＜0.05), and the staging-acupuncture group was superior to the ordinary-acupuncture group especially in the pharyngeal stage (＜0.05); the differences were statistically insignificant in the oral stage and esophageal stage (＞0.05); regarding the video fluoroscopic swallowing study (VFSS), the staging-acupuncture group was significantly better than ordinary-acupuncture group in improving swallowing function (＜0.05).Acupuncture by swallowing stages is effective in treating post-stroke swallowing dysfunction, especially in improving the swallowing function in pharyngeal stage.

Acupuncture; Stroke; Deglutition disorders; Staging acupuncture

1005-0957(2014)08-0702-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.08.0702

2014-02-30

广东省中医药管理局课题(20131109)

陆彦青(1981 - ),女,主治医师,硕士