37例成年烟雾病患者甲状腺功能的临床分析

方 鑫

烟雾病是 （MMD）是双侧颈内动脉末端进行性闭塞为特征的一种脑血管病，其发病机制目前仍不甚清楚。近年来，有研究显示烟雾病和甲状腺疾病之间存在联系［1］。2010年韩国学者Kim研究发现甲状腺功能和甲状腺抗体的升高与烟雾病关系密切［2］。另外，2011年在中国儿童烟雾病也观察到类似的现象［3］。但是上述第二个研究中烟雾病患者来自全国各地，存在选择偏倚，因为全国各地碘的摄入不尽相同，而众所周知碘对甲状腺疾病的发病有重要影响［4］。同样，在中国成年烟雾病是否存在类似的结果以及症状型患者脑卒中急性期甲状腺功能的变化目前尚未有相关的研究。江西省是碘摄入较多的地区，本地居民有着相似的碘摄入量。本研究的目的是分析江西省一所三级医院成年症状型的MMD患者临床特点和甲状腺功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用国际疾病分类标准9（ICD－9）筛查本院2009年1月～2012年7月成年MMD患者，收集的MMD患者均为症状型，经过影像学检查证实（MRA或DSA），共收集了37例MMD卒中患者、139例非 MMD卒中和91例对照者。根据MMD诊断标准，1例合并甲状腺功能亢进的患者被排除，非MMD卒中组和对照组既往有临床甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进均被排除（每组均为n＝1）。

1.2 甲状腺功能的检测 37例MMD患者经CT或MRI检查证实存在急性脑卒中。在脑卒中急性期采用电化学发光法ECLIA（Roche）检测游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、促甲状腺激素（s TSH）、抗甲状腺球蛋白抗体（anti－TG）和抗甲状腺微粒体抗体（anti－TPO）。根据Roche生产厂家的参考标准：anti－TPO ＞34 IU／m L，anti－TG ＞115 IU／m L视为高于正常值，FT3的正常值范围是2.0～4.4 pg／ml；FT4的正常值范围是0.93～1.70 ng／dl；s TSH的正常值范围是0.27～4.2μIU／m L。

1.3 统计学处理 采用SPSS软件（version 11.0，Chicago，IL，USA）。若计量资料不符合正态分布，MMD卒中组、非MMD卒中组和对照组之间比较采用 Kruskal－Wallis H 检验。各组间比较采用Mann－Whitney U 检验、chi－square检验。P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 MMD临床特点 在MMD卒中组有12例男性，25例女性，男女比例1∶2.1，发病年龄25～69岁，平均年龄43岁。34例患者（91.9%）表现为出血。起病症状包括脑梗死（3例患者，8.1%），13例出血性MMD患者为脑出血 ，另外13例为脑室出血，剩余的8例患者为脑出血破入脑室系统。脑室出血的 MMD患者（35.1%）比例较高。在出血性MMD患者中头痛症状较为常见。

2.2 MMD的甲状腺功能 FT3降低的比例在MMD卒中组为40.5%，在非 MMD卒中组为11.5%，在对照组为1.1%（P＜0.05）。血浆 FT4平均水平MMD卒中组与非MMD卒中组、对照组比较差异无显著性（分别为P＝0.189，P＝0.234）。同样，亚临床甲状腺疾病在MMD组与其它两组比较，差异亦不明显（分别为P＝0.399，P＝0.083）。MMD组 anti－TPO 增 高 更 为 常 见 （29.7%versus 12.9%，P ＝0.035；29.7%versus 8.8%，P ＝0.008）（表1）。

表1 MMD卒中组、非MMD卒中组和对照组甲状腺功能及亚临床甲状腺疾病比较

2.3 MMD的CTA检查 37例MMD患者中有34例（91.9%）行64或128排CTA检查，后期高质量的3D三维重建。大多数急诊科的脑出血患者常规行CTA检查排除动脉瘤、血管畸形时检出MMD可能，之后再经过DSA或MRA检查确诊。

3 讨 论

烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明，很可能是多因素参与发病。与2012年的一篇研究不同（缺血性脑卒中多见）［5］。在本研究收集的37例成年MMD患者中以出血性脑卒中更为常见。本研究目前的研究结果与经典的MMD认识相一致，并且与另外两家中国研究机构的研究结论相似［6］。

甲亢可能引起血管改变，而甲状腺激素水平降低可降低脑代谢和耗氧量，这可以解释低T3对急性脑卒中的保护作用。有研究显示血浆T3或FT3水平变化与老年住院患者、急性脑卒中患者、心脏疾病患者的临床预后相关。低T3或FT3水平与急性脑卒中患者临床症状恶化有关联［7］。与之相反的是，另外一些研究表明T3或FT3降低可发挥有益效应［8］。有研究发现MMD患者甲状腺功能（FT3和FT4）增高［2］，而本研究显示 MMD卒中组FT3降低，本研究中MMD患者处于卒中急性期，因而影响甲状腺FT3水平可能解释这一不同的结论，目前尚不清楚MMD患者低FT3是对急性脑卒中的保护作用或与临床症状恶化相关。评价FT3降低是否与神经功能缺损恶化之间有关联，今后进行这样一个较大样本的研究十分有意义。亚临床甲减对脑卒中预后有益，而本研究三组之间亚临床甲减无显著性差异。anti－TPO是参与甲状腺激素产生的一种酶，很多慢性甲状腺炎患者anti－TPO试验阳性 ，anti－TPO增高可导致颅内动脉狭窄，缺血性脑卒中风险增加［9］。因此，Anti－TPO 增高可能与 MMD的发病机制有关。本研究结果与其它的研究结果一致［2，3］，提示 MMD 发病与甲状腺自身抗体增高有关联。

非侵入性的多层CTA检查对筛查MMD非常有帮助，近年来在本院急诊科对颅内出血的患者通常行影像学检查旨在排外动脉瘤和血管畸形，但结果意外发现了很多MMD患者。多层CTA（尤其是128排）检查快速、费用较便宜、后期处理图像质量较高，这些优点对急诊重症出血性脑卒中患者尤为适宜［10］。本研究中缺血性脑卒中病例较少，但是近年来MRI联合MRA在本院普遍应用，因此漏诊缺血型MMD患者的可能性较小。

本研究存在一些局限如样本量较小、缺乏长期随访、只有单一的基线处的甲状腺功能，未能检测发病后特定时间点的甲状腺功能（如发病后1、3、半年等），这些不足之处在以后的研究中可进一步改进。

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2 Kim SJ，Heo KG，Shin HY，et al.Association of thyroid autoantibodies with moyamoya－type cerebrovascular disease：a prospective study.Stroke 2010，41（1）：173－176.

3 Li H，Zhang ZS，Dong ZN，et al.Increased thyroid function and elevated thyroid autoantibodies in pediatric patients with moyamoya disease：a case－control study.Stroke，2011，42（4）：1138－1139.

4 Teng W，Shan Z，Teng X，et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med，2006，354（26）：2783－2793.

5 Duan L，Bao XY，Yang WZ，et al.Moyamoya disease in China：its clinical features and outcomes.Stroke，2012，43（1）：56－60.

6 Lin R，Xie Z，Zhang J，et al.Clinical and immunopathological features of Moyamoya disease.PLoS One，2012，7（4）：e36386.

7 Ambrosius W，Kazmierski R，Gupta V，et al.Low free triiodothyronine levels are related to poor prognosis in acute ischemic stroke.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2011，119（3）：139－143.

8 Baek JH，Chung PW，Kim YB，et al.Favorable influence of subclinical hypothyroidism on the functional outcomes in stroke patients.Endocr J，2010，57（1）：23－29.

9 Zhang X，Chen Z，Shi Z，et al.Correlation between thyroid autoantibodies and intracranial arterial stenosis in stroke patients with hyperthyroidism.J Neurol Sci，2012，318（1－2）：82－84.

10 Gupta R，Jones SE，Mooyaart EA，et al.Computed tomographic angiography in stroke imaging：fundamental principles，pathologic findings，and common pitfalls.Semin Ultrasound CT MR，2006，27（3）：221－242.