孤立双侧桥臂梗死1例报道

付群颖 何志义 李 蕾 邓淑敏 石源源

桥臂亦称小脑中脚（middle cerebellar peduncle，MCP），主要由小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）支配，小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）也部分参与，而AICA主要供血范围为脑桥外侧、小脑中脚以及小脑前下侧。桥臂主要恒定由AICA的侧支供血。但因此处血供侧支丰富，很少发生梗塞。孤立的桥臂梗死少见，占急性脑梗死的0.12%，而孤立的双侧脑梗死更是鲜有报道。

1 病 例

患者，女性，75岁，以“头晕半年，头晕加重伴右侧肢体活动不灵半个月”为主诉入院。患者半年前无明显诱因出现头晕，起身时加重，卧位可缓解，未好转及系统诊治。半个月来，头晕症状加重，偶伴复视，伴言语笨拙，无恶心呕吐。5 d前患者出现耳鸣，伴右侧肢体活动不灵，给予患者改善循环等治疗后耳鸣好转。头晕及肢体活动不灵无明显改善。家属自述患者性格有改变，表现为易激惹，易怒。为求进一步诊治入本院。患者发病以来无发热，无意识障碍，无抽搐发作，无饮水呛咳及吞咽困难。精神状态可，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显减轻。既往高血压病史不明确，未规律服用降压药。查体：神志清醒，查体合作。言语笨拙。双瞳孔等大正圆，D≈2.5 mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，明显水平眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强阴性。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常，四肢反射正常。Babinski（L：－，R：－）.感觉查体未见明显异常。右侧指鼻及跟膝胫试验欠稳准。Romberg征睁闭眼均无法站稳。头CT（外院，2013年5月20日）显示左侧颞叶低密度影。入院后颅脑MRI＋DWI＋C扫描可见双侧桥臂近期梗死，DWI弥散受限，ADC为低信号。头颈联合CTA显示基底动脉远端局部近乎闭塞。入院生化检查可见总胆固醇：7.42 mmol／L，LDL：5.71 mmol／L患者入院第2 d出现右侧脸部麻木，痛觉减退。入院第3 d查体，可见水平眼震基本消失，患者自述头晕好转，但仍明显走路不稳。给予患者长春西汀、奥拉西坦、阿司匹林、瑞舒伐他汀等改善循环、营养神经、降脂治疗，治疗11 d后出院，遗留头晕及右侧面部麻木。随访3个月患者仍头晕。

图1 ～5 可见双侧臂孤立性长T1，长T2，FLAIR高信号；DWI高信号，ADC低信号 图6 头颈联合CTA显示基底动脉远端局部近乎闭塞

2 讨 论

桥臂即为脑桥两侧逐渐缩小移行为深入小脑的结构，亦称小脑中脚（middle cerebellar peduncle，MCP），主要由小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）支配，小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）也部分参与，而AICA主要供血范围为脑桥外侧、小脑中脚以及小脑前下侧。AICA起始于基底动脉（BA），在距离起始处约1 cm处发出，又分为近端支及侧支。桥臂主要恒定由AICA的侧支供血。但因此处血供侧支丰富，很少发生梗死。孤立的桥臂梗死少见，占急性脑梗死的0.12%，而孤立的双侧脑梗塞更是鲜有报道。本例患者表现为孤立的双侧桥臂梗死，本研究认为基底动脉远端的基本闭塞为其主要原因。

桥臂梗死隶属于AICA综合症，经典的AICA综合症以旋转性眩晕和病灶同侧的小脑共济失调、耳聋耳鸣、周围性面瘫、面部痛觉障碍、Horner征和病灶对侧的躯体痛温觉障碍为临床特征。其中的颅神经受累主要是Ⅶ，Ⅷ，Ⅴ对脑神经。但临床上典型的AICA综合症不常见，因此有完全的和不完全的AICA综合症之分。许多研究表明耳聋耳鸣是AICA综合症的标志性特征，而旋转性眩晕及小脑共济失调是几乎所有AICA闭塞患者的基本表现。由于AICA闭塞避开了靠近中线的锥体束及网状结构等重要结构，所以功能预后很好。

国内外仅有几例报道的双侧桥臂梗死，虽然表现不一，但共济失调及眩晕最常见。这也与研究报道AICA综合症临床症状符合。血管检查大多由于基底动脉的严重狭窄及闭塞导致。致病机制主要有（1）动脉粥样硬化；（2）低灌注导致的脑干分水岭梗死：桥臂的血供为终末段血管，属于脑干的分水岭区，即在基底动脉主干狭窄的基础上将会导致远端小动脉的供血不足，故形成双侧桥臂的梗死。因此，本研究认为此类患者不易控制血压过低，否则导致低灌注，加重梗死。针对此类患者不易盲目降压，应根据血管条件综合考虑。

当然双侧桥臂对称性的病灶还可见于其他疾病：Wilson＇s disease、肝性脑病、桥后髓鞘溶解、ADEM、脑桥梗死或出血后出现的华勒变性、脑白质营养不良、甲苯中毒均有报道。

综上所述，临床上双侧桥臂梗塞少见，针对此类患者需积极完善血管检查，不易积极降压。