同时应用不同引流管行双侧脑室引流效果研究*

朱 军 李 强 司 锋 伊书锋 王泉相 宋纯玉

(莱芜市人民医院神经外科，山东 莱芜 271100)

高血压脑室出血患者病情重进展迅速，如不及时有效引流，脑积水加重会引起脑干受压和颅内高压持续时间过长导致脑干功能衰竭和脑皮质的不可逆损伤。一般常用的脑室引流方法包括单侧脑室引流和普通引流管双侧脑室引流。单侧脑室引流清除脑室积血过慢，且容易出现引流不畅或引流管堵塞；普通引流管双侧脑室引流能部分弥补单侧脑室引流的不足，加快了脑室积血廓清的速度，但是也有引流时间过长引起颅内感染以及不能长时间保留引流管而需多次行脑室穿刺引流最终不可避免的需行脑室腹腔分流术。我科自2011年2月开始，根据患者的脑室内出血情况，结合两种脑室引流管的优缺点，同时应用不同引流管行双侧脑室外引流，出血量多的一侧脑室使用常用的微创颅脑引流套装，出血量较少或未出血的一侧脑室使用Medtronic(美敦力)体外引流系统套装，引流管从皮下潜行引出，可以有效引流脑脊液以防止脑积水的加重，并且由于引流管从皮下潜行，可以保留较长时间，术后颅内感染发生率以及最终行脑室腹腔分流术的病例明显减少，引流效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取我科2009年9月～2011年1月行脑室外引流术患者65例为对照组，取2011年2月～2012年12月行脑室外引流术患者72例为观察组，两组患者年龄32～79岁,平均56岁。男82例，女55例。两组患者在年龄、疾病严重程度、治疗方案上无明显差异，无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方 法

两组患者均为单纯脑室出血或少量脑室出血破入脑室导致脑积水患者，均经CT或MRI确诊，具备脑室外引流术的指征。对照组采用传统的方法，取一侧或双侧脑室前角穿刺并置入12#脑室外引流管，外接一次性无菌引流袋；观察组根据患者双侧脑室出血量的多少，以及普通脑室外引流装置以及美敦力脑室外引流装置的不同特点，分别选用不同的脑室引流装置进行侧脑室外引流。美敦力脑室引流装置置入方法：选择额角脑室穿刺位点，局部消毒麻醉后，皮肤切口长约 3cm，手摇钻颅骨钻孔，放射状剪开硬膜，电灼皮层后，直视下将带针芯的引流管插入脑室。脑室穿刺成功后拔出针芯，脑室外端接特制的皮下潜行穿刺针，经穿刺点小切口沿皮下向侧方穿出，出口处不需再行头皮切口。一般皮下潜行长度约 5～7 cm，穿出皮下后固定并接引流装置，穿刺点小切口缝合包扎。术后根据颅内压高低，将引流袋放置于适当高度。但术中应注意保持置管通畅，避免引流管出颅时与颅骨交界处卡压造成引流不畅；行皮下潜行操作时，禁止牵拉引流管脑室端，严格无菌操作。然后连接各引流组件，将三通阀连接于引流导管和引流连接管之间，根据治疗的需要悬挂脑压调节瓶于合适的高度，低位悬挂集液袋，引流速度由脑压调节瓶的高度或调速开关来控制，出血较多一侧引流效果欠佳者可从引流管内注入尿激酶以促进血凝块的溶解以及排出。选取不同引流管进行脑室引流的原则如下：a.双侧脑室出血铸型者：选择用美敦力脑室引流管穿刺优势半球侧脑室，这样将穿刺对脑组织的损害降到最低，对侧可用普通脑室引流管穿刺；b.双侧脑室出血但一侧脑室出血相对较少者：出血较少一侧脑室选用美敦力脑室引流管，对侧选用普通脑室引流管；c.一侧脑室出血者：出血侧侧脑室选用普通脑室引流管，以尽快引流血肿，对侧选用美敦力脑室引流管；d.侧脑室无出血或出血极少主要为三、四脑室出血者：可选择非优势半球单独置入美敦力脑室引流管。两组患者术后护理均按脑室外引流术常规护理，对照组置管引流时间为7～10d，治疗组置管引流时间可延长至7～15d。

1.3 观察指标

分别观察两组患者置管期间的颅内感染发生率、以及脑积水发生率。

1.4 判断标准

(1)颅内感染：体温升高超过38℃，颈项强直，脑脊液白细胞升高。 (2)脑积水：指夹闭引流管或拔除引流管后发生脑积水，行腰大池引流拔管后仍不见好转，最终行脑室—腹腔分流的患者。

1.5 数据处理

2 结 果

单纯采用普通的脑室外引流装置进行引流，颅内感染10例,占15.38%，术后脑积水4例，占6.15%。而同时应用不同脑室外引流装置进行引流，发生颅内感染4例，占6.16%，脑积水1例，占1.54%。观察组脑脊液感染率以及脑积水发生率均少于对照组，具有显著性差异(P<0.05),见表1。

表1 各手术组术后疗效及并发症比较

#P<0.05；*P<0.05

3 讨 论

高血压脑出血的基本病理变化是出血形成的血肿持续增多导致脑疝、脑血管缺血坏死以及出血后血肿周围的脑组织因局部血管活性物质的产生和释放而发生水肿、变性、出血和坏死。其中脑室出血常见病因为高血压微动脉瘤、脑室壁血管畸形、脉络丛血管瘤破裂、外伤后血管破裂、隐匿性血管病等。其病情恶化的主要原因是脑室内积血堵塞脑室系统，使脑室急剧膨胀，颅内压迅速升高，从而引起丘脑、脑干等重要结构发生继发性损害，甚至脑疝。脑室内积血进入蛛网膜下腔后红细胞破坏释放出 5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质使脑血管痉挛，脑组织缺血、缺氧；氧合的血红蛋白自身氧化，产生自由基及代谢后生成的酸性物质过多，都可加重脑组织的继发性损伤，损伤的脑组织部位在 12 小时内即有活化的小胶质细胞浸润，小胶质细胞产生大量活性氧代谢产物、一氧化氮、促炎因子等细胞毒性物质，从而加重脑损伤[1]。因此确诊后尽早清除脑室内积血，降低颅内压以及早期清除血肿可以解除对脑组织的压迫，防止脑组织受第二次打击，防止蛛网膜颗粒的机化粘连，从而阻止梗阻性脑积水的发生。疏通正常的脑脊液循环是抢救重型脑室出血患者的首要措施。早期侧脑室外引流可迅速分流血性脑脊液，降低颅内压，解除脑室积血对脑室周围结构脑干、下丘脑等组织的压迫，恢复全脑血流量及中线结构处血液供应，有效阻止病情恶化，提高脑功能的恢复。双侧脑室外引流较单侧脑室引流加脑脊液净化治疗重度脑室出血的存活、病人生存质量好而死亡率低[2,3]。过去我科多使用普通侧脑室引流装置行双侧脑式引流。普通侧脑室引流装置引流管的特点是引流管管径较粗，侧孔大，利于凝血块的引流，置入出血量较多的一侧，术后可以通过引流管内注入尿激酶以利于凝血块的溶解和廓出，尽快解除压迫症状，争取早日拔除引流管。而Medtronic(美敦力)体外引流系统套装的特点是引流管管腔小，侧孔细，与组织反应少，利于脑脊液的引流，并且由于引流管从皮下潜行引出，有效地减少了术后颅内感染的发生，从而可以延长在脑室内保留时间，防止脑积水。引流管出颅后经过一段皮下隧道保护，术后感染的概率大为减少，置管时间可明显延长。皮下隧道的限制性作用使引流管不易滑脱，且引流管紧贴头皮穿出皮下，术后易愈合，所以近年在我科的使用越来越多。根据患者的脑室内出血情况，结合两种脑室引流管的优缺点，取长补短，同时应用不同引流管行双侧脑室外引流，出血量多的一侧脑室使用常用的微创颅脑引流套装，出血量较少或未出血的一侧脑室使用Medtronic(美敦力)体外引流系统套装，引流管从皮下潜行引出，可以有效引流脑脊液以防止脑积水的加重，并且由于引流管从皮下潜行，可以保留较长时间，术后颅内感染发生率以及最终行脑室腹腔分流术的病例明显减少，引流效果满意。另外,应严格掌握拔管指征,有文献报道,除了外引流脑脊液色清、CT复查脑室内血肿已经清除外，仅夹管24h后临床症状无变化即可先将出血较多一侧的普通侧脑室引流管拔除[4,5]。双侧侧脑室引流术可双侧定期交替夹管引流能起到持续动态对冲性冲洗引流脑室及蛛网膜下腔出血的作用，有利于吸收、消除积血[6]，合并有脑内血肿的患者，脑内血肿通过破入脑室的裂口与脑室相通，在脑脊液的冲击及脑血管的搏动下，血肿易液化后进入压力较低的脑室内，通过脑室外引流清除部分血肿，改善局部压迫，加快了颅内积血廓清的速度。本研究观察组病例引流时间延长而颅内感染发生率却明显降低，原因：(1)主要是因为美敦力脑室引流管内壁光滑，不容易黏附异物，且与组织排异反应少，减少了颅内感染的几率。(2)脑室引流管经过潜行通道从切口旁5～7cm引出，而不从手术切口引出，增加了引流管的无菌长度，且引流管口较手术切口小，相对密闭，减少了细菌侵入导管的几率。而外引流后，颅内感染多为细菌经引流管的逆行性感染。(3)尽早拔除出血较多一侧的普通侧脑室引流管，每日用无菌生理盐水冲洗美敦力脑室引流管管腔，可防止引流管堵塞，每日复查脑脊液常规，如出现颅内感染，及时选用易透过血脑屏障的全身敏感抗生素治疗及鞘内药物注射，控制颅内感染，降低死亡率。(4)采用封闭式脑脊液外引流，引流管不用每日更换引流袋，相对密闭的环境减少了更换引流袋引起的引流管感染的可能性。脑室外引流术是神经外科常见手术，同时应用不同引流管行双侧脑室外引流，手术时间短，操作简单，中级以上医师均能独立操作，且手术效果往往立竿见影，预后多较满意，虽然术中使用材料价格稍高，但由于能够有效引流脑脊液以防止脑积水的加重，并且有效地防止了颅内感染的发生，引流效果满意，患者以及家属均能接受。

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