食管癌术后肺动脉栓塞的预测研究*

张润起 王 鹏

(泰山医学院附属泰山医院 山东 泰安 271000)

我国是食管癌的高发区，目前食管癌治疗主要采取以手术为主的综合治疗，食管癌手术耗时长、创伤大、术后卧床时间相对较长，易出现并发症，其中术后肺栓塞虽然发生率不高，但较为凶险，严重威胁到围术期生命安全，已被越来越多的胸外科医生所重视。本研究旨在通过检测围术期纤维蛋白原、D-二聚体水平及下肢深静脉血栓的检查，探讨其与肺栓塞的关联，以期提高食管癌术后肺栓塞的预警。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2011年1月～2012年12月期间经病理学确诊为食管癌，排除手术禁忌并行食管癌根治术的住院患者105例，年龄38～76岁，平均年龄62岁，其中11例发生术后肺栓塞者定为肺栓塞组；同期另94例未出现肺栓塞定为对照组。 各组年龄、性别、肿瘤部位、临床分期等一般临床资料比较，差异无统计意义 (P>0.05)，见表1，有可比性。

1.2方法 所有住院患者均在手术前、术后第1、3、5天测定纤维蛋白原、D-二聚体。以上检测项目均在希森美康CA7000全自动凝血分析仪完成。试剂：SIEMENS D-二聚体测定试剂盒(免疫比浊法)；上海太阳纤维蛋白原测定试剂盒(免疫比浊法)，由试剂厂家提供质控物和标准液，每次测定均在室内质控合格的前提下进行。本实验室正常参考范围为：FIB2～4g/L，D-二聚体0～256 μg/L。所有患者手术前常规行心脏及下肢静脉血管彩超，手术后第3天再行下肢深静脉血管彩超，观察有无血栓形成；怀疑肺栓塞者急症行CTA检查确诊7例(7/11)，对危重患者及使用呼吸机者通过临床表现、血气分析，心脏及下肢血管彩超，结合纤维蛋白原、D-二聚体检测综合判定肺栓塞诊断4例(4/11)。

2 结 果

2.1肺栓塞组与对照组术前血浆D-二聚体水平及血浆纤维蛋白原含量比较无统计学差异(P>0.05)； 肺栓塞组术后第1、3、5天血浆D-二聚体水平均高于对照组(P<0.01)，有显著性差异， 且肺栓塞组术后D-二聚体水平呈进行性升高，组内比较(P<0.01), 有显著性差异，而对照组术后 D- 二聚体虽然也较术前增高，但术后第1、3、5天监测水平接近(P>0.05)，无统计学差异； 肺栓塞组术后第1天血浆纤维蛋白原含量高于对照组，但术后第3、5天两组水平相当(P>0.05)，无统计学差异。见表2。

表1 105例食管癌手术患者一般特征

表2 D-二聚体和纤维蛋白原含量对肺栓塞的影响

注：**肺栓塞组术后第1、3、5天D-二聚体水平进行性增高，P<0.05，差异有统计学意义。

2.2手术前有无下肢深静脉血栓和术后肺栓塞关系不大，但肺栓塞组11例患者术后均发现有下肢深静脉血栓形成，而对照组94例患者中仅6例术后发现下肢深静脉血栓。(P<0.01)见表3。

表3术前术后下肢静脉血栓对肺栓塞的影

3 讨 论

肺栓塞是一种病死率很高的疾病。资料显示美国每年约有50000～200000 人死于肺栓塞，居全部死因的第 3 位。未经治疗的肺栓塞死亡率为 25%～30%，而得到及时诊断与治疗后，死亡率可以降至 2%～8%[1]。肺栓塞的另一个特点是其发病可以从极为隐匿到突然猝死。由于肺栓塞的临床表现多种多样，轻重不一，缺乏特异性，作为术后严重并发症，要引起充分的警惕。如不及时诊断治疗，后果危及生命。很多情况下，食管癌术后肺栓塞的临床症状并不典型，尤其是老年人，肺功能不全的，术后易出现咳痰困难、肺内感染、胸腔积液等并发症，同样导致呼吸困难、氧合下降，很难与肺栓塞鉴别。国内报道其漏诊和误诊率在70%左右[2]，诊断肺栓塞的经典方法是肺动脉造影(CTA)，由于有一定危险性，使用受到一定限制，其他的影像检查需要有大型医疗设备，因此应用简便、特异的检测指标尤为重要。D- 二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物，在肺栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高，因其检测方便、无创、敏感性高已广泛应用于肺栓塞的筛查。 D- 二聚体在多种因素如血肿、肿瘤、感染、高龄等均可导致升高[3]，而这些因素几乎均存在食管癌手术后的患者。 因而所有食管癌患者术后D- 二聚体增高是必然的，本研究中所有105例食管癌患者术后D-二聚体水平均较术前有明显增高，差异有显著性。 术后动态监测D- 二聚体发现肺栓塞组术后第1、3、5天血浆D-二聚体水平均高于对照组，且肺栓塞组术后D-二聚体水平呈进行性升高。而对照组术后 D- 二聚体虽然也较术前增高，但术后第1、3、5天监测水平接近。提示凡食管癌术后D-二聚体水平呈进行性明显增高时，应高度警惕肺栓塞的可能。本组资料显示，两组患者术后纤维蛋白原均较术前增高，术后第1天两组差异有显著性(P<0.01)，但第3、5天两组水平无显著差异(P>0.05)。本研究发现即便肺栓塞组术后第3、5天纤维蛋白原水平并未持续增高，而是相对稳定，且与对照组比较，无统计学差异(P>0.05)，究其原因：纤维蛋白原是血液中含量最高的凝血因子，既参与血液凝固过程，又参与纤维蛋白的溶解过程。所以，纤维蛋白原既是凝血酶作用的底物，又是纤溶酶的靶细胞，在凝血系统和纤溶系统中同时发挥重要作用。所有影响到凝血功能的疾病，如: 手术、脑梗塞、出血、严重感染、血液系统疾病等都会影响纤维蛋白原的检测结果。其在肺栓塞的诊断中的敏感性及特异性价值不是很高[4]；另外也可能是由于肺栓塞患者不仅处于高凝状态同时也存在继发性纤溶亢进，使得纤维蛋白原水平并没有明显变化[5]。深静脉血栓形成是肺动脉栓塞的主要易患因素，大约51%～71%的肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉血栓，下肢深静脉血栓的发现虽不能直接诊断肺栓塞，但却能给予很大的提示[6]。手术前患者下肢深静脉血栓大多是陈旧性或机化性血栓，一般不易脱落，而术后新发血栓两周内尚未机化或紧密贴壁，容易脱落形成肺动脉栓塞，本研究11例术后发生肺栓塞者，均为术后发现有下肢深静脉血栓形成而非术前就有下肢静脉血栓者。下肢静脉血栓形成除非主干如髂静脉或腘静脉完全阻塞，加之术后患者早期下床相对较少，一般并不引起下肢肿胀，因而早期并不易被及时发现，而此时恰好血栓容易脱落形成肺栓塞，因而术后早期行下肢血管彩超检查是必要的。

[1] European Society of Cardiology.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J，2000，21：1301- 1336.

[2] 章世贵，孙启云，孙丽，等.血浆 D-二聚体联合肺螺旋 CT对肺血栓栓塞症的诊断价值[J]. 济宁医学院学报，2010，33(6)：412-413.

[3] 苗冬梅. 52 例急性肺栓塞临床分析[J]. 中国综合临床，2008，24(5)：451- 453.

[4] 王华启，李萍，陈腾飞，等 D - 二聚体、纤维蛋白原联合检测在肺栓塞诊断中的应用价值[J].医药论坛杂志 2013，34(3)：9-10.

[5] 王玎玲，肖楠.联合检测D-二聚体和纤维蛋白原在肺栓塞中的诊断价值[J].检验医学与临床，2013，10(8)：983-985.

[6] 熊长明. D一二聚体在深静脉血栓形成和急性肺栓塞中的诊断价值[J].中国医药导刊，2002,4(2)：104-105.