淋巴细胞主动免疫联合免疫球蛋白及低分子肝素在综合治疗复发性流产中的临床应用*

(广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623)

复发性流产的发生率呈逐年上升的趋势，近年来达到了5%。目前，研究发现免疫因素是导致绝大部分复发性流产的原因。其中，最常见的是封闭抗体阴性引起的同种免疫型复发性流产[1]。然而在临床上，同种免疫型复发性流产的患者通常合并有自身免疫的异常。因此，对复发性流产患者的免疫治疗必然是多方面、个体化以及随访性的治疗方案。目前，临床上已有淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产以及免疫球蛋白及肝素在复发性流产中的应用[2]，但其治疗方案及使用原则仍然存在争议。本研究拟对2010年6月～2012年6月在广州市妇女儿童医疗中心就诊的复发性流产患者进行回顾性分析，探讨并分析淋巴细胞联合免疫球蛋白及低分子肝素在治疗同种免疫型复发性流产(RSA)中的临床应用效果。

1 材料与方法

1.1研究对象 将2010年6月～2012年6月到广州市妇女儿童医疗中心生殖免疫妇科门诊及住院部就诊的连续自然流产2次或2次以上的复发性患者241例设为实验组，将同期就诊的150例未经免疫治疗的复发性流产患者设为对照组。两组患者均为随机分组。所有患者年龄21～47岁，平均年龄31±4.5岁，自然流产2～4次。所有患者经筛查后均满足如下条件：①自然流产2次或2次以上；②排除内分泌疾病及内分泌异常；③生殖道解剖结构正常；④男方精液检查正常⑤无弓形虫、巨细胞病毒等病毒感染性疾病；⑥封闭抗体阴性；⑦夫妻双方的外周血染色体检查正常；⑧夫妻双方同意接受分组并接受相应治疗。

1.2方 法

1.2.1淋巴细胞主动免疫治疗(LIT) 所有研究对象随机分组，并签署知情同意书。同时检查血常规、ABO及Rh血型，凝血常规，HBV，HCV，HIV，TP，结果提示无异常后进行淋巴细胞主动免疫治疗。

①提取第三方淋巴液：空腹抽取患者丈夫或他人的静脉血约30 ml，通过梯度离心法等实验室方法提取淋巴细胞，最后得到细胞浓度约为107～108/ml的淋巴细胞悬液；②淋巴细胞注射方法：取提取的淋巴细胞悬液0.2 ml，在患者前臂内侧分6点进行皮下注射。30 min后观察局部皮肤情况，出现直径约3～8 mm大小的皮下硬结为注射成功。③主动免疫治疗疗程：每两周治疗一次，每四次为一个疗程。一个疗程结束后即可复查封闭抗体，如果转为阳性则指导患者怀孕，并且进行每两个月一次的维持治疗直至妊娠，妊娠后再追加治疗三次(每月一次)至妊娠12周。第一个疗程结束后，复查封闭抗体结果仍为阴性则开始进行第2疗程。3个疗程后，复查封闭抗体仍为阴性或者中途退出者则视为无效病例。

1.2.2免疫球蛋白静脉滴注 对实验组中NK细胞(CD56+和/或CD19+)数量增加或活性升高以及组织特异性抗体阳性的患者在孕前为其注射浙江海康生物制品有限公司生产的静脉注射用免疫球蛋白(2.5 g/瓶)，一次剂量为20 g ，注射4 次作为1个疗程，每隔2周就为其注射1次。患者怀孕之后继续注射2次。

1.2.3低分子肝素的应用 对实验组中血栓前状态、抗心磷脂抗体形成以及组织特异性抗体阳性的患者使用低分子肝素5000 IU皮下注射，1次/天。定期复查患者凝血功能，妊娠12周后停用肝素。治疗前或治疗中有阴道出血或者绒毛膜下血肿者需检测血HCG并定期行B超检查了解宫内情况。肝素治疗期间每周复查血常规，对用药7天以上并且有牙龈出血的患者应停药1到2天后评估后再次应用。

1.2.4对于实验组中原因不明的复发性流产患者，在淋巴细胞主动免疫治疗的基础上，给予低分子肝素、淋巴细胞注射联合免疫球蛋白“三联”免疫治疗，方案同前。

1.2.5对照组 自然受孕，若确诊宫内妊娠后给以口服地屈孕酮治疗，10 mg/Q8h,必要时黄体酮肌注20 mg/d，给药直至妊娠12周或超过既往流产孕周。

1.2.6治疗效果评判标准 ①封闭抗体由阴转阳，提示淋巴细胞主动免疫治疗有效。②妊娠≥12周且B超显示胎儿无异常，或者足月分娩，为治疗复发性流产成功。

2 结 果

2.1经过三个疗程的淋巴细胞主动免疫治疗后，实验组中241例患者封闭抗体转阳率达83.4%。其中封闭抗体转阳者妊娠51人，妊娠成功46人，足月分娩32人，妊娠成功率90.2%，孕周均超过12周；流产5人，流产率9.8%。

2.2对照组150例复发性流产患者中妊娠43人，妊娠成功28人，足月分娩22人，妊娠成功率67.4%。实验组妊娠成功率明显高于对照组，且两者相比有统计学差异(χ2=8.13，P<0.01)。足月分娩率实验组与对照组相比无统计学差异(χ2=1.28，P>0.05)。

表1 两组妊娠成功率与妊娠结局的对比

2.3免疫治疗的副作用 在241例接受淋巴细胞主动免疫治疗的患者中，有6例局部皮下注射的皮肤有不同程度的红肿及瘙痒，可自行好转，未发生血液传染性疾病。接受丙种免疫球蛋白静滴的患者共80例，其中8例有头晕症状，红疹3例，低热2例出现，其余无明显症状。行低分子肝素治疗的患者共75例，其中牙龈出血2例，停药后症状自行消失。

3 讨 论

随着复发性流产发生率的不断上升以及生殖免疫学研究的不断发展，人们对复发性流产的病因有越来越清楚的认识。现代生殖免疫学认为，妊娠是一种成功的自然半同种异体移植。在正常生理妊娠中，胚胎所带的父源性白细胞抗原能刺激母体免疫系统应答，使母体产生封闭抗体(APLA)。滋养细胞表面的人类白细胞抗原通过与母体产生的封闭抗体相结合来阻断母体对胚胎的免疫攻击。如果母体缺乏封闭抗体，那么胚胎更容易受到母体免疫系统的免疫攻击。表现在临床上，则是妊娠早期出现自然流产，妊娠晚期出现各种母胎并发症，如GDM及PIH等，最终影响妊娠结局。

研究认为，自然流产次数越多的患者，其体内缺乏封闭抗体的可能性越高。因此，复发性流产的患者大多数都表现为封闭抗体阴性。有报道称，封闭抗体阴性率在原因不明的复发性流产患者中高达99.18%[5]。另有研究报道，超过一半的复发性流产患者封闭抗体呈阴性[6]，因此，封闭抗体缺乏可能是引起同种免疫型复发性流产的重要原因。

在临床上，同种免疫型复发性流产的患者通常合并有自身免疫的异常。因此，对复发性流产患者的免疫治疗正向着多方面、个体化以及随访性的治疗发展。在治疗时，可以根据不同类型的复合型复发性流产进行有针对的治疗。目前，临床上已有淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产以及免疫球蛋白及肝素在复发性流产中的应用，但其治疗方案及使用原则仍然存在争议。

本研究拟对2010年6月～2012年6月在广州市妇女儿童医疗中心就诊的复发性流产患者进行回顾性分析，探讨并分析淋巴细胞联合免疫球蛋白及低分子肝素在治疗同种免疫型复发性流产(RSA)中的临床应用效果。

实验发现经过三个疗程的淋巴细胞主动免疫治疗后，实验组中241例患者封闭抗体转阳率达83.4%，效果显著，与国内的报道结果相符[3]。国内报道复发性流产患者经淋巴细胞主动免疫治疗三个疗程后转阳率可达最终可高达83. 3%。实验还发现封闭抗体转阳者妊娠51人，妊娠成功46人，妊娠成功率90.2%，与这与Gharesi-Fard B等人的实验结果一致[4]。Gharesi-Fard B等报道，对复发性流产患者性淋巴细胞主动免疫治疗，成功率为94.12%[4]。这可能因为淋巴细胞主动免疫治疗能通过提取的第三方淋巴液反复刺激患者的免疫系统，使患者产生人类抗白细胞抗原(HLA)，从而生成抗滋养细胞交叉抗原封闭抗体(TLXBA)，阻断母体对胚胎的免疫攻击，最终保护胚胎，提高妊娠成功率。

实验结果还显示，对照组150例复发性流产患者中妊娠成功28人，妊娠成功率67.4%。实验组妊娠成功率明显高于对照组，且两者相比有统计学差异(χ2=8.13，P<0.01)。在临床上治疗复发性流产时，除了积极通过淋巴细胞主动免疫治疗使封闭抗体转阳，还可以根据不同类型的复合型复发性流产进行有针对的有效治疗。例如对NK细胞(CD56+和/或CD19+)数量增加或活性升高以及组织特异性抗体阳性的患者行免疫球蛋白静脉滴注被动免疫,对呈血栓前状态、抗心磷脂抗体形成以及组织特异性抗体阳性的患者使用低分子肝素5000IU皮下注射。实验结果显示，这些辅助治疗能有效提高妊娠的成功率。例如在本研究中，对合并血栓前状态或者抗心磷脂抗体(APA)阳性的患者，在淋巴细胞主动免疫治疗的基础上，再联合低分子肝素以及小剂量免疫球蛋白治疗，治疗效果显著。在临床上，对于那些原因不明的复发性流产患者，我们同样在淋巴细胞主动免疫的基础上，给予丙种免疫球蛋白被动免疫以及低分子肝素联合免疫治疗，其妊娠成功率明显升高。因此，报道称，只要对于复发性流产的患者进行有针对性的治疗，复发性流产治疗的成功率可以上升到90%[7]。

当然，免疫治疗并不是万能并且无害的。在本实验中，241例接受淋巴细胞主动免疫治疗的患者中，有6例局部皮下注射的皮肤有不同程度的红肿及瘙痒，丙种免疫球蛋白静滴的患者有8例有头晕症状，3例红疹，2例低热行低分子肝素治疗的患者也有2例出现了牙龈出血。因此，免疫治疗的最主要的副作用主要是为过敏反应、输液及输血反应以及医源性感染等。目前仍未见现有的免疫治疗对母体及子代产生副作用的报道。多数学者认为复发性流产的免疫疗法是较为安全的[8]。

因此，淋巴细胞主动免疫联合免疫球蛋白及低分子肝素综合治疗复发性流产是一种较为有效、安全的治疗方法，并且有待大样本的临床研究进一步证实。

[1] 刘玉昆, 王蕴慧, 刘颖琳，等. 低分子肝素治疗不明原因复发性自然流产57例分析[J].中华临床医师杂志，2011, 5 (16): 4916-4918.

[2] Michael P. Muehlenbein. Human Evolutionary Biology[M]. Cambridge University Press， 2010:309.

[3] 张运丽,郭靖靖,金燕，等. 反复自然流产患者封闭抗体检测的临床意义[J]. 实用预防医学，2009,16(6):1917-1918.

[4] 史青杨，李春洪，冯丽华.不明原因反复自然流产的免疫病因研究进展[J]. 中国实验诊断学，2010,14(1);154-155.

[5] 植自勤，黄惠萍，黄小静. 大剂量免疫球蛋白在封闭抗体阴性反复自然流产孕妇中的应用[J]. 广州医药, 2010,3：33-34.

[6] Gharesi-Fard B，Zolghadri J，Foroughinia L，et al. Effectiveness of leukocyte immunotheraoy in primary recurrent spontaneous abortion[J].Iran J Immunol,2007，V4N3:173-178.

[7] 彭婀娜，姚若进．不明原因复发性流产主动免疫治疗前后封闭抗体的变化及其意义[J]．实用妇产科杂志，2010，26(10)：773-775．

[8] Meka Aruna, Theeya Nagaraja. Sadaranga Andal Bhaskar. Novel alleles of HLA-DQ and -DR loci show association with recurrent miscarriages among South Indian women[J]. Human Reproduction， 2011, 26 (4): 765-774.