成人股骨头缺血性坏死的治疗进展

农伟鹏

[摘要] 股骨头缺血性坏死是骨科常见顽症，临床治疗比较困难，且病程长，严重影响了患者的生活质量，目前临床上关于此病的治疗方法可分为手术治疗与非手术治疗，非手术治疗包括药物治疗、物理治疗等，手术治疗包括髓心减压术、截骨术等，需要根据患者的具体情况选择相应的治疗方式，以取得最佳的治疗效果。本文针对近年来治疗此病的最新进展进行总结。

[关键词] 股骨头缺血性坏死；成人；治疗进展

[中图分类号] R364.2+6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0194-03

[Abstract] Ischemic necrosis of femoral head is a chronic and stubborn disease.It is difficult to treat the disease lasting a long course of treatment and seriously influences on patient′s quality of life.There are many therapeutic methods in clinic，which can be divided into operative treatment and non-operative treatment.The operative treatment includes core decompression，osteotomy and so on；the non-operative treatment includes drug therapy and physiotherapy，etc.Application of operative treatment should be based on patient′s condition and indications in order to obtain the best clinical effect.This paper summarizes the latest progress for the treatment of the disease in recent years.

[Key words] Ischemic necrosis of femoral head；Adult；Treatment progress

作为骨科常见顽症，股骨头缺血性坏死高发于20～50岁，其发病原因复杂多样，是由多种原因共同作用导致股骨头供血遭到破坏，或是骨细胞变性，使骨活性死亡[1]。在临床中，一般将股骨头缺血性坏死的原因分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性是由于供应股骨头的血运中断而导致，非创伤性的常见原因是激素治疗、酒精中毒、白血病等原因导致坏死。对于此病的治疗应在早期积极进行，防止发生股骨头塌陷，保留髋关节的功能，临床一般分为非手术治疗和手术治疗。

1 非手术治疗

非手术治疗包括制动避免负重、物理治疗、药物治疗、介入治疗等。

1.1 制动避免负重

包括部分不负重和完全不负重[2]，患者卧床或采用下肢牵引等措施降低和防止股骨头负重，利于股骨头的自我修复。卧床的方法只是适用于塌陷前的股骨头坏死，下肢牵引能够降低对股骨头表面的压力，效果优于卧床。Mont等[3]研究证明，采用限制性负重治疗缺血性坏死时，其保头治疗的成功率分别为Ⅰ期35%、Ⅱ期31%，与其他方法结合进行治疗可以得到满意效果。

1.2 物理治疗

物理治疗包括冲击波、超短波、高压氧、分米波等，冲击波采用几纳秒内产生非常高的正压和负向波段压，其原理主要是刺激血管的再生，促进骨骼的愈合，且能够改变组织结构，并对骨骼进行重建。有研究显示冲击波治疗股骨头坏死分期低的患者和外科手术治疗的效果一致[4]。超短波能够扩张局部血管，使血流速度增加，缓解缺血状态，增强了中性粒细胞的吞噬作用，促进局部坏死组织的清除，有利于组织的修复，尤其是在早期进行治疗，效果显著。分米波可以降低血管的张力，解除痉挛，促进股骨头的血液循环，与超短波一样可在早期使用，延缓股骨头坏死的进展。高压氧能够使股骨细胞缺氧状态得到改善，帮助修复。齐玉国等[5]采用多人空气加压舱高压氧综合治疗56例的总有效率达92.9%。因此，对于此病在早期采用物理治疗可以起到预防和治疗坏死的作用，并且有利于术后的康复。

1.3 药物治疗

激素导致脂质代谢异常，导致血管凝血或是高血压等疾病，从而出现股骨头坏死症状，所以临床中常采用降脂药物和激素进行治疗，采用抗凝药物和前列腺素类似物能够通过抑制血小板的聚集使缺血部位血流量增加，促进血运；采用抗骨质疏松药物能够抑制破骨细胞活动，增加成骨细胞的功能，从而起到治疗作用。中医在治疗此病时，一般以活血止痛为主[6]，可采用人参、当归、熟地、甘草、白芍、鹿角胶、水蛭等研磨吞服，在治疗晚期股骨头坏死中具有显著效果；外用可采用武力拔寒散外敷，或增加土鳖虫、丹参、寻骨风、淫羊藿等外敷，起到活血化瘀、消肿止痛的作用；还可配合推拿手法共同治疗，比单纯口服药物效果理想。江锋等[7]采用中药口服配合介入治疗，患者疼痛的缓解率为100%，关节功能恢复率为95%，效果显著。

1.4 介入治疗

介入治疗属于微创治疗方法，在X线监视下，通过快速注入的方法把有效药物注入股骨头血运血管，扩张血管，将栓子溶解，增加股骨头软骨下区的血管数目，增粗血管内径，使血管供血得到改善，有利于坏死部位的吸收，促进新骨的形成，此种方法可重复使用，定位准确、效果快、对患者的影响小，是治疗缺血性股骨头坏死的有效方法。张现蒿等[8]采用导管介入治疗此病，其改善疼痛的总有效率为100%，患者下肢运动基本可以恢复正常。张越等[9]采用骨介入与血管介入疗法治疗股骨头缺血性坏死，并进行6～60个月的随访，患者的优良率可达82.1%。杨晓凤等[10]采用干细胞介入治疗，术后随访患者髋关节疼痛缓解率为85.7%，关节功能改善率为30.2%，其行走间距延长了54%，明显提高了患者的生活质量。endprint

2 手术治疗

手术治疗方法主要有髓心减压术、截骨术、股骨头置换术、人工髋关节置换术、带血管蒂骨移植、不带血管蒂骨移植等。

2.1 髓心减压术

髓心减压术是一种操作简单、对患者损伤小、术后易于康复的一种手术方式，主要通过降低股骨头内压力而促进静脉回流，利于血供的重建以及修复坏死的组织，在早期治疗股骨头缺血性坏死效果显著。肖永杰[11]采用此方法优良率可达84.4%，但对于病变范围较大的Ⅲ、Ⅳ期效果并不理想。股骨头缺血性坏死的病机主要是血液的凝固性增强从而使骨内压增高，使血液灌注减少，骨组织缺氧致骨组织坏死。因此，于股骨大转子下方经过股骨颈到股骨大软骨下，将空心钻插入，将部分松质骨取出，该手术能降低骨内压，改善血运，且此手术方法即使效果不理想，也不会导致其他手术出现复杂化。李亮等[12]报道，采用髓心减压术治疗股骨头坏死，术后随访18个月，进行X线复查，采用Harris评分进行评价，平均分为82分，良好36例，疼痛减轻，并且步行能力明显提高。传统的髓心减压术法主要是环钻减压法，其中有大直径环钻和小直径环钻，大直径可导致关节软骨损害以及软骨下骨折，Kim等[13]采用细针多孔道髓心减压术，其股骨头塌陷率为14.3%，明显低于传统治疗方式的45%，而Lee等[14]采用此方法进行早期治疗股骨头缺血性坏死的优良率为67%，效果优异。

2.2 截骨术

截骨术主要适用于年龄<45岁，分期为Ⅱ～Ⅲ期的患者，髋关节的屈曲度>90°，缺血性坏死范围<30%。采用截骨术可以改变股骨头的负重力线，从坏死区转移至非负重区，负重区为有活力的骨，而坏死的部分则可因此有能力进行自身修复，同时可以防止未发生塌陷的股骨头塌陷，对于已发生塌陷者可以防止恶化。截骨术有经粗隆间旋转截骨术以及粗隆间有角度的截骨术等[15]，Seheider等[16]研究显示，旋转截骨术的并发症发生率为55%，更高于屈曲截骨术。Onodera等[17]对38例患者进行4年的随访，发现新建股骨头承重面的面积越小，厚度越薄，则发生二次塌陷率越高。此手术方法手术难度高，操作较为复杂，术后并发症发生率高，若远期治疗失败后增加其他手术会增加其难度以及并发生发生率，所以并未在临床被广泛推广应用。

2.3 股骨头表面置换术

此方式切除股骨头退变的软骨和其下的死骨，并不会严重影响髋臼，创伤性小，可以保留正常的股骨头颈，减少异物的植入，降低了不良反应的发生率。此手术方法可作为中晚期的一种过渡的手术方式，帮助股骨头球面的恢复，适用于Ⅲ～Ⅳ期患者，Hungerford等[18]研究显示，采用股骨头表面置换术治疗Ⅲ～Ⅳ期股骨头缺血性坏死时，随访10.5年，其优良率为62%，效果优异。肖增明等[19]采用半髋表面置换术治疗股骨头缺血性坏死48髋，随访结果显示，Ⅲ期患者的术后满意率为88.6%，Ⅳ期患者的术后满意率为69.2%。

2.4 人工髋关节置换术

人工髋关节置换术是治疗Ⅲ～Ⅳ期股骨头坏死的最佳治疗方法[20]，能够解除患者的痛苦，并且能尽可能地恢复其功能。假体主要有骨水泥型和非骨水泥型两种，有研究显示，采用非骨水泥人工全髋置换术的患者11年后假体的存活率为93.4%，而采用骨水泥全髋关节置换术患者的假体松动率较高，随着科学技术的发展，假体松动率已经逐渐下降。上述两种假体各有优缺点，远期效果相似。王义生等[21]对50髋晚期股骨头坏死患者采用微创小切口人工全髋关节置换术进行治疗，骨水泥型假体15髋，非骨水泥型假体35髋，患者术后髋关节Harris评分明显改善，由44分为升高至91分，并且假体无松动及下沉现象。因此，髋关节置换术创伤性小，患者出血量少，对组织损伤小，并且感染率低，有利于患者的恢复，节省了住院费用，已被广泛应用于临床。

2.5 带血管蒂骨移植

带血管蒂骨移植是根据股骨头坏死的病理改变而选择的手术方法，其作用在于帮助股骨头内减压，恢复其血运以及负重区的支撑，促进成骨。此手术方式包括带血管骨膜移位和带血管骨瓣移植，其中，骨膜可向股骨头坏死区提供大量的成骨效应细胞，诱导骨小梁的修复，促进新骨的形成，带血管可以促进股骨头坏死区血液循环，促进坏死组织的修复。有研究显示采用带血管蒂骨膜移植治疗股骨头坏死后，经过3～7年的随访，股骨头的塌陷部位重新隆起，骨密度正常，手术成功率高，对患者的创伤小。带血管蒂的骨瓣移植可以向股骨头提供完整的动静脉供血系统和各种成骨因素，还可以防止股骨头发生塌陷，帮助缓解关节内压，起到减压的作用。陈振光等[22]研究显示带血管蒂骨瓣移植治疗Ⅰ～Ⅲ期股骨头坏死的优良率高，效果显著。

2.6 不带血管蒂骨移植

将股骨头内坏死部分去除后，采用自体或是同种异体的松质骨以及皮质骨进行填充，可减轻股骨头内压力，并且起到支撑诱导骨形成的作用。此手术方式适用于Ⅱ～Ⅲ期患者，Ⅳ期患者的治疗效果则相对较差。根据Seyler等[23]报道，不带血管蒂骨移植的手术方法分为股骨头颈部开窗法、关节面软骨活瓣法和股骨颈开创法，其中，采用股骨头颈部开窗法进行治疗后，Ⅱ期82%的患者以及Ⅲ期47%的患者不需要进一步手术，总保头率为68%。

2.7 血管束移植

此手术方式最早于1979年被提出，适用于Ⅰ～Ⅱ期患者，移植的血管为旋骨外血管，可以有效恢复股骨头的血运，改善静脉血流，降低骨内压。植入血管的部位可有新骨形成，但是股骨头外周部分并无明显的再血管化表现，并没有改善股骨头的塌陷症状。何伟等[24]人认为采用多条血管束植入术治疗股骨头缺血性坏死的效果确切，能够形成新的血管，并且保证了血管的通畅。Hungerford等[25]研究显示血管植入部位有新骨形成，但是股骨头塌陷仍旧继续进展。由于髋关节的活动度受到了血管蒂长度的限制，患者术后需要长期卧床，不能进行早期康复锻炼，并且外科并不能保证移植血管的质量，因此，血管最终是否能够形成丰富的循环侧支，恢复坏死区的血管，是值得关注的问题[26-27]。endprint

3 结论

由于股骨头坏死的病因、机制和病程并不是很明确，所以并不能找到一种适合所有情况的治疗股骨头缺血性坏死的方法，无论是非手术治疗还是手术治疗均有其适应的优缺点和使用范围，在治疗时需要根据患者的情况进行选择，并尽量在早期进行治疗，以缓解临床症状，避免进行置管术。采用微创的治疗方式，联合药物与物理治疗，可以达到延缓疾病进展、甚至治愈的目的。

[参考文献]

[1] 朱和玉，朱兵.早期股骨头缺血性坏死的治疗[J].中国骨伤，2012，25（7）：616-620.

[2] 彭璐，徐立.早期股骨头缺血性坏死的治疗进展[J].中国中医骨伤科杂志，2010，18（07）： 64-66.

[3] Mont MA，Hungerford DS.Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77（3）：459-474.

[4] 谢士成.成人股骨头缺血性坏死的治疗进展[J].贵州医药，2008，32（2）：184-186.

[5] 齐玉国，兰云，刘俊卿，等.高压氧配合中药治疗股骨头无菌坏死56例临床分析[J].中国医师杂志，2005，7（10）：1359.

[6] 黄婧.股骨头缺血性坏死的中药治疗进展[J].中国预防医学杂志，2009，10（2）：154-156.

[7] 江锋，郑莉，杨家福.中西医结合治疗早期股骨头缺血性坏死的疗效评价[J].大家健康，2012，16（11）：41-43.

[8] 张现嵩，王志刚，于春玲.股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].当代医学，2009，15（17）：334.

[9] 张越，张希昌，王刚，等.双介入法治疗股骨头坏死95例[J].中华创伤杂志，2007，23（4）：306-308.

[10] 杨晓凤，王红梅，许忆峰，等.经动脉骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死63例[J].中国临床康复，2006，10（13）：3-5.

[11] 肖永杰，王树人.股骨头缺血性坏死的治疗进展[J].中国现代医生，2008，46（30）：52-53.

[12] 李亮，周章武，刘安平，等.髓芯减压术治疗早期股骨头缺血性坏死疗效观察[J].安徽中医药学报，2009，28（6）：24-25.

[13] Kim SY.Kim DH，Park IH，et al.Multiple drilling compared with standard core decompression for the treatment of osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surge Br，2004，86（Suppl2）：149.

[14] Lee MS，Hsieh PH，Chang YH，et al.Elevated intraosseous pressure in the intertrochanteric region is associated with poorer results in osteonecrosis of femoral head treated by multiple drilling[J].J Bone Joint Surg Br，2008，90（7）：852-857.

[15] 孙大辉，张大鹏.成人早期股骨头缺血性坏死治疗进展[J].中国骨肿瘤骨病，2008，7（1）：55-58.

[16] Scheider W，Aigner N，Pinggera O，et al.Intertrochanteric osteotomy for avascular necrosis of the head of the femur.Survival probability of two different methods[J].J Bone Joint Surg Br，2002，84（6）：817-824.

[17] Onodera S，Majima T，Abe Y，et al.Transtrochanteric rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head：relation between radiographic features and secondary collapse[J].J Orthop Sci，2005，10（4）：367-373.

[18] Hungerford MW，Mont MA，Scoll R，et al.Surface replacement hemiarthroplasty for the treatment of osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Am，1998，80（11）：1656-1664.

[19] 肖增明，詹新立，李世德，等.精确匹配的半髋表面置换术治疗股骨头缺血性坏死[J].中华外科杂志，2006，44（8）：516-518.

[20] 齐学思.成人股骨头缺血性坏死的治疗进展[J].医学理论与实践，2007，20（7）：772-774.

[21] 王义生，殷力，吴学建，等.微创小切口人工全髋关节置换术治疗晚期股骨头坏死[J].中原医刊，2006，33（20）：9-11.

[22] 陈振光，余国荣，陈廖斌.旋股内侧血管深支大转子骨板移位修复股骨头坏死[J].中华医学杂志，1994，74（9）：560-561.

[23] Seyler TM，Marker DR，Ulrich SD，et al.Nonvascularized bone grafting defers ioint arthroplasty in hip osteonecrosis[J].Clin Orthop Relat Res，2008，466（5）：1125-1132.

[24] 何伟，袁浩.多条血管束植入治疗成人股骨头坏死的远期疗效观察[J].骨与关节损伤杂志，2000，15（4）：261-263.

[25] Hungerford MW，Shirley E，Khanuja P，et al.Osteotomies as treatment for osteonecrosis[J].Curr Opin Orthop，2003，14（1）：17-22.

[26] 袁福建，陈辉全，谢树标，等.股骨头缺血性坏死的介入治疗临床应用与体会[J].当代医学，2012，18（27）：66-67.

[27] 倪良军.25例成人股骨头缺血性坏死的MRI诊断分析[J].现代诊断与治疗，2013，24（4）：830-831.

（收稿日期：2014-02-14 本文编辑：袁 成）endprint