1868例慢性乙型肝炎患者中医证候分布特征及与血清病毒学指标的相关性分析

毛 果，蔡光先*，陈 斌*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学省部共建中医内科学教育部重点实验室，湖南 长沙 410007；3.湖南中医药大学第一附属医院肝病科，湖南 长沙 410007）

1868例慢性乙型肝炎患者中医证候分布特征及与血清病毒学指标的相关性分析

毛 果1，蔡光先2*，陈 斌3*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学省部共建中医内科学教育部重点实验室，湖南 长沙 410007；3.湖南中医药大学第一附属医院肝病科，湖南 长沙 410007）

目的 运用临床流行病学方法分析慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者中医证候分布特征，并探讨其主要中医证型与血清病毒学指标的相关性。方法 基于多中心、大样本的横断面调查方法回顾性分析1 868例CHB患者的中医证候分布特征，并运用二元logistic逐步回归分析以探讨其常见证型与病毒学指标的相关性。结果CHB的常见中医证型为肝郁脾虚证（42.3%）、湿热蕴结证（23.1%）、肝郁气滞证（11.9%）、肝肾阴虚证（5.7%）、瘀血阻络证（5.3%）、脾肾阳虚证（3.4%）；HBeAg与湿热蕴结证呈正相关（OR=9.010，P＜0.01），与肝郁气滞证（OR=0.335，P＜0.01）、肝肾阴虚证（OR=0.215，P＜0.01）、瘀血阻络证（OR=0.506，P＜0.05）、脾肾阳虚证（OR=0.111，P＜0.01）均呈负相关；HBeAb与湿热蕴结证呈正相关（OR=3.489，P＜0.01），与肝肾阴虚证（OR=0.356，P＜0.01）、脾肾阳虚证（OR=0.108，P＜0.01）呈负相关。结论 CHB中医证型以肝郁脾虚证最多见；CHB主要中医证型与病毒学指标之间存在相关性。

慢性乙型肝炎；中医；证候分布；病毒学指标；logistic回归

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）在我国属于常见传染病，感染人数众多，中医药在CHB的诊疗中发挥着巨大的积极作用。中医学理论的核心是辨证施治，而辨别证型是实施治疗的前提，但由于CHB中医证型错综复杂，目前仍难以形成统一的规范[1]。同时，探索CHB中医证型与临床客观指标之间的关系一直是近年来的研究热点，并取得了一些成果，但对于其与血清病毒学指标的相关性尚无统一认识，仍需进一步深入[2-3]。因此，本研究在临床流行病学的指导下，规范化、系统化地收集来自不同地区1 868例CHB患者的临床资料，探索其中医证候分布特征；同时运用logistic回归分析方法，明确CHB中医证型与病毒学指标之间的关系，为进一步完善CHB中医临床辨证论治体系提供较好的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

调查地点按全国地域划分的东、西、南、北、中不同方位，依据临床流行病学要求进行选择。采用横断面调查方法[4]，回顾性收集以下5家医院2010年1月1日至2013年1月1日具有临床表现的CHB患者住院病例资料，分别是：华北地区-山东中医药大学第一附属医院，西北地区-新疆自治区中医院，华南地区-广西中医学院第一附属医院，华东地区-上海中医药大学附属曙光医院，中南地区-湖南中医药大学第一附属医院，经筛选有效病例共计1 868例。1868例患者中：男性1 346例（约占72%），女性522例（约占28%）；年龄18～79岁，平均（33.19± 6.23）岁；汉族1 717例（约占92%），其他民族151例（约占8%）；城镇1 132例（约占61%），农村736例（约占39%）；病程1～45年，平均（14.61±3.28）年；传染途径：母婴传播219例（约占12%），血液传播325例（约占17%），不明确1334例（约占71%）；接种史：有521例（约占28%），无415例（约占22%），不明确 932例（约占 50%）；合并疾病：无 1256例（约占67%），有612例（约占33%）；预后情况：好转1 836例（约占98.3%），无明显疗效32例（1.7%），无死亡病例；在中医病名方面，共1 621例 （约占87%)称之为“肝着”，其余病例多归于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”等范畴。经统计学检验，各属性在不同证型中的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2010年12月中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》诊断标准[5]：（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变；（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

1.2.2 中医辨证分型标准 参照1990年上海第六次全国病毒性肝炎会议[6]、2004年湖北宜昌中华中医药学会内科分会会议[7]、《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识2012）》[8]制定的CHB中医辨证分型标准。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 （1）符合CHB诊断标准；（2）患者已经出现相关临床症状；（3）患者年龄18～70岁之间；（4）CHB中医辨证需由主任医师进行或指导进行。

1.3.2 排除标准 （1）经血清学检测证实属于（合并）其它类型肝炎患者；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）目前合并失代偿期肝硬化、肝性脑病，或者有明显非本病之临床症状而影响中医证型的确定者；（4）病历信息缺失，无法完成CHB病例信息采集者。

1.4 研究方法

1.4.1 中医证候分布特征 （1）资料采集与数据库的建立 先将制作好的 《CHB病例信息采集表》进行小范围病例预调查，结合SPSS 19.0软件进行效度评价和信度检验，以评价其调查病例的稳定性与一致性，然后进行临床资料采集，并利用EpiData 3.2建立 《慢性乙型肝炎回顾性病例信息数据库》。为保证数据库的准确性，资料采集和数据录入均由2位经过专门培训的研究人员独立进行，完成后校对结果，对于有差别的资料进行核实统一。通过统计分析，《CHB病例信息采集表》的总体Cronbachα系数为0.915，各维度α系数在0.869～0.906之间，总体重测相关系数为0.901，各维度重测相关系数在0.829～0.912之间；全部条目平均内容效度指数为0.877，因此该调查表具有较好的信度与效度。（2）统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据库中患者性别、年龄、民族、居住地、病程、传染途径、接种史、合并病症、病名、主诉症状、体征、中医处方、预后情况以及中医辨证分型等项目进行分类，分别统计出频次，了解CHB中医证候大致分布情况。对计数资料采取χ2检验；计量资料进行正态分布检验，若符合正态分布则采取方差分析法，若不符合则用非参数检验，以判断各属性在不同证型中的差异是否有统计学意义。

1.4.2 主要中医证型与血清病毒学检测指标的相关性 （1）检测指标 检测指标包括乙型肝炎e抗原（Hepatitis B eantigen，HBeAg）、乙型肝炎 e抗体（Hepatitis B eantibody，HBeAb）两种，各指标均为患者入院后清晨空腹抽取静脉血测定。（2）统计学处理 对CHB主要中医证型与血清病毒学检测指标相关性研究采用二分类logistic逐步回归分析法：以CHB中医证型（是、否）为因变量，以血清病毒学检测指标作为自变量，分别探讨每一主要中医证型与各项检测指标是否存在相关性；选入或剔除变量的水准为α=0.05。

2 结果

2.1 中医证候分布特征

1 868例CHB各证型出现频率前6位排名由大到小依次为肝郁脾虚证 （42.3%）、湿热蕴结证（23.1%）、肝郁气滞证（11.9%）、肝肾阴虚证（5.7%）、瘀血阻络证（5.3%）、脾肾阳虚证（3.4%）。见表1。

表1 1 868例CHB各证型出现的频率

2.2 主诉症状及常见体征分布

1 868例CHB患者排名前6位证型的主诉症状均以倦怠乏力出现频率最高；肝区疼痛在瘀血阻络证中出现频率最高；而恶心纳差、胁肋不适在各证型中均占有一定比例，分布无明显差异；以口干苦为主诉症状常出现在湿热蕴结证和肝郁气滞证中；脾肾阳虚证主诉症状常为其他表现，如腰膝酸软、形寒肢冷等；身目尿黄（包括“三黄”表现不全的情况）出现频率在肝胆湿热证中最高。体征方面，无明显体征的情况在CHB患者各证型中均占有较高比例（30%～67%）；蜘蛛痣与肝掌在各证型中比例均较低（2%～12%），其分布无明显差异；面色晦暗亦均匀分布于CHB各证型（24%～43%）；下肢浮肿在脾肾阳虚证中最常见；肌肤甲错常见于瘀血阻络证。见表2。

2.3 排名前6位证型的中医辨证处方分布情况

中医辨证处方分布详见表3。

2.4 主要证型与血清病毒学指标的相关性分析

CHB主要中医证型的病毒学检测分布情况详见表4。HBeAg与湿热蕴结证呈正相关（OR=9.010，P＜0.01），表示根据HBeAg阳性判断为湿热蕴结证概率是阴性的9.010倍；HBeAg与肝郁气滞证（OR= 0.335，P＜0.01）呈负相关，即HBeAg阳性患者属于肝郁气滞证的发生概率为阴性患者的0.335倍，肝肾阴虚证 （OR=0.215，P＜0.01）、瘀血阻络证 （OR= 0.506，P＜0.05）、脾肾阳虚证（OR=0.111，P＜0.01）同理。HBeAb与湿热蕴结证呈正相关 （OR=3.489，P＜0.01），与肝肾阴虚证（OR=0.356，P＜0.01）、脾肾阳虚证（OR=0.108，P＜0.01）呈负相关，以上结果均具有统计学意义，见表5。相关各证型概率预报模型为：

湿热蕴结证：1/1+exp(2.661-2.198×HBeAg-1.250×HBeAb)；

表2 排名前6位证型的主诉症状及常见临床体征分布情况 [例（%）]

表3 排名前6位证型的中医处方（加减）分布情况

表4 CHB主要证型患者的病毒学检测指标分布 （例）

肝郁气滞证：1/1+exp(1.695+1.093×HBeAg)；

肝肾阴虚证：1/1+exp(1.759+1.539×HBeAg+ 1.033×HBeAb)；

瘀血阻络证：1/1+exp(2.661+0.680×HBeAg)；

脾肾阳虚证：1/1+exp(1.896+2.202×HBeAg+ 1.713×HBeAb)。

3 讨论

3.1 CHB中医证型分布特征

CHB在中医学中无相对应的病名，常常将其归属于 “胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“肝积”、“水肿”、“虚劳”等范畴，但通过此次流行病学调查可以看出，目前临床上基本上称之为“肝着”，由此说明CHB的中医病名正趋于统一。多年来对于CHB中医辨证分型方面的研究颇多，主要包括文献研究和临床经验总结，近几年已经开展了一些CHB临床流行病学研究项目，但规范化、高质量的研究甚少，导致研究结论种类繁多、参差不齐。目前较权威的相关指南是《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识（2012）》[8]，它遵照循证医学原则，通过分析1984年至2008年相关临床研究文献，对CHB中医证型进行了规范，此项研究循证等级达到了(I-1)级。但该指南并没有分析2008年以后的有关文献资料，尤其是许多基于临床流行病学调查的研究文献，因而其结论有待进一步论证。本次基于大样本、多中心流行病学回顾性病例调查的中医证型分布特征研究结果与该指南基本一致，充分说明了此次研究的准确性，同时也在一定程度上对专家共识的该项结论进行了论证。

表5 CHB主要证型与病毒学指标的logistic回归分析结果

3.2 CHB主要中医证型与病毒学指标的相关性分析

国医大师颜德馨教授[9]认为疫毒伏留血分是CHB发病的首要病因病机，其所涉及的疫毒即类似于西医学中的病毒，而与CHB相关的血清病毒学指标主要有HBsAg、HBeAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb和HBV DNA。根据CHB诊断标准，可分为HBeAg阳性和阴性两种类型，而在HBeAg阴性患者中，可以出现HBeAb阴性和阳性两种情况，而其余病毒学指标均为阳性。本研究中患者 HBsAg、HBV DNA、HbcAb均为阳性，HBsAb为阴性，故暂不在分析范围内。Logistic回归分析结果显示：湿热蕴结证以HBeAg（+）、HBeAb（-）和HBeAg（-）、HBeAb（+）两种情况最多见，肝肾阴虚证常表现为HBeAg（-）、HBeAb（-），此外HBeAg阴性与肝郁气滞证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证均有相关性，而HBeAb阴性亦常见于脾肾阳虚证患者。本项研究样本量较大，且属于回顾性病例调查，对于HBsAg、HBsAb、HBV DNA等指标的定量值缺乏完整资料，因此有待于进行各项病毒学指标具体定量值的logistic回归分析研究，进一步完善研究结果，为CHB的客观化辨证提供理论依据。

[1]吕文良，李 樯，姚乃礼，等.慢性乙型肝炎中医辨证现状及辨证方法探讨[J].中国中医基础医学杂志，2002（8）：651-652.

[2]刘 茹，孙建光，王伟芹.慢性乙型肝炎中医辨证分型与客观指标关系的研究现状[J].中西医结合肝病杂志，2012(2)：126-129.

[3]杨广栋，吕文良，陈兰羽，等.慢性乙型肝炎中医证候研究进展[J].中华中医药学刊，2012(9)：2 071-2 073.

[4]鲍昌俊.横断面调查的设计与分析中应注意的问题[J].江苏预防医学，2007，18(2)：83-84.

[5]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中华肝脏病杂志，2011，19(1)：13-24.

[6]中华传染病与寄生虫病学会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华传染病杂志，1991，9(1)：57-59.

[7]胡冬青.慢性乙型病毒性肝炎中医证候学研究现状[J].山东中医杂志，2009，28（3）：211-212.

[8]中华中医药学会内科肝胆病学组、中国中西医结合学会肝病专业委员会、世界中医药联合会肝病专业委员会等.慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识 (2012年1月)[J].临床肝胆病杂志，2012，28 (3)：164-168.

[9]颜德馨.中华名中医治病囊秘.颜德馨卷[M].上海：文汇出版社，1999：16.

（本文编辑 马 薇）

The TCM Syndrome Distribution Characteristic of 1868 Chronic Hepatitis B Patients and the Correlation Analysis with Virology Indices of Serum by Logistic Regression

MAO Guo1,CAI Guangχian2*,CHEN Bin3*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;
2.Key Chinese Internal Medicine Laboratory of the Ministry of Education Established by Provincial and Ministerial Departments,HUCM,Changsha,Hunan 410007,China;
3.Department of Hepatology,the First Affiliated Hospital of HUCM,Changsha, Hunan 410007,China)

ObjectiveTo analyzeTCM syndromedistribution characteristicofChronicHepatitis B(CHB)by clinical epidemiology method,and explore the correlation between main TCM syndro me types of CHB and virology indices of serum. Methods The distribution characteristic of TCM syndromes of 1868 cases were retrospectively analyzed based on polycentric and large cross-sectional survey method,and using binary stepwise logistic regression by SPSS 19.0 Software to analyze the correlation.Results There were six familiar syndrome types ofCHB:Liverdepression-spleen deficiency syndrome (LDSDS,42.3%), Damp-hotaccumulate knot syndrome(DHAKS,23.1%),Stagnationof theLiver-Qisyndrome (SLS,11.9%),Yin deficiency of liver-kidney syndrome(YDLS,5.7%),Blood stasis syndrome(BSS, 5.3%)and Yang deficiency of spleen-kidney syndrome(YDSS,3.4%);HBeAg was positively related with DHAKS(OR=9.010 P<0.01),it showed negative correlation with SLS(OR=0.335 P<0.01),YDLS(OR=0.215 P<0.01),BSS (OR=0.506 P<0.05)and YDSS(OR=0.111 P<0.01); HBeAb showed positive correlation with DHAKS(OR=3.489 P<0.01),and negatively correlated with YDLS(OR=0.356 P<0.01),YDSS(OR=0.108 P<0.01).Conclusion The most common TCM syndrome type wasliverdepression-spleen deficiency.TCM syndrome typesofCHB has the correlation with virology indices of serum.

chronic hepatitis B;traditionalChinese medicine;syndrome distribution virology indices;logistic regression

R512.62

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.04.008.024.05

2014-02-12

湖南省科技厅课题（2011FJ3216）。

毛 果，男，在读硕士研究生，研究方向：中医内科学。

*蔡光先，男，教授，博士研究生导师，E-mail：hzp0429@yahoo.com.cn；陈斌，男，主任医师，医学博士，教授，硕士研究生导师，

E-mail：chenbin0410@126.com。