语前聋儿童人工耳蜗植入术后前语言交流能力发展△

孟超 陈雪清 董瑞娟 郑妍 徐天秋 吕静 钟妍 李颖，2 郭倩倩

目前，对于低龄耳聋儿童，其助听后的听觉言语康复水平评估的方法较少，虽然婴幼儿有意义听觉整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale，It-Mais)、有意义听觉整合量表(meaningful auditory integration scale，Mais)、有意义言语使用量表(meaningful use of speech scal，MUSS)、听觉能力分级(categories of auditory performance，CAP)和言语可懂度分级(speech intelligibility rating，SIR)已用于助听后儿童听觉言语康复的早期评估，但对于助听后耳聋儿童早期交流能力的评估还不够全面。

“前语言时期”是指儿童掌握语言之前语言发生的准备阶段，通常指从出生到第1个有真正意义的词产生(10～14个月)之间的时期[1]，这一时期儿童是通过一些特定的语音、表情和动作代替语言进行交流[2～4]。前语言交流能力是指前语言时期儿童的交流能力，研究证实，聋儿助听后前语言交流能力可预示其后言语感知能力和语言能力的发展情况，前语言交流能力越高，言语感知和语言能力的发展越快，康复效果越好[5,6]。因此，可将聋儿助听后的前语言交流能力高低作为早期评估其听觉言语康复效果好坏的指标。Tait最早设计出录像分析法[7,8]用于人工耳蜗植入患儿前语言交流能力的评估，录像分析法是录制一段患儿与他所熟悉的成人之间交流情况的录像，根据录像分析患儿所运用的交流技巧。交流技巧分为轮流交流(turn-taking)、主动交流(autonomy)、视觉交流(eye contact)、听觉注意(auditory awareness)等，利用这几项指标来评价患儿的前语言交流能力[7]。本研究使用录像分析法总结使用国产人工耳蜗后听障儿童前语言交流能力的发展规律，并探讨其与助听后CAP、SIR的关系，为这类患儿早期康复效果的评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取23例接受国产人工耳蜗(诺尔康，体外机型号为NSP-60，植入体型号为CS-10A)植入术的语前聋儿童为研究对象，进行一年的跟踪研究，其中男14例，女9例。手术月龄12～66个月，平均35±3个月，其中>2岁者19例(82.61%)。患儿术前均为极重度感音神经性聋，其中9例有术前助听器使用史。术中电极全部植入，术后均无手术并发症，开机时0.5、1、2、4 kHz平均助听听阈为25～40 dB HL，2例术后非植入耳佩戴助听器，全部对象均进行为期一年的听觉言语康复训练，训练时间为20～40小时/周。无其他医学禁忌证、耳科疾病及影响智力、心理或身体发育的疾病。

1.2听觉及言语能力评估方法 全部对象于人工耳蜗植入后开机时，开机后1、3、6、9、12个月分别进行前语言语交流能力、CAP、SIR评估。由经过培训的人员使用CAP和SIR量表对患儿进行问卷评估。评估人员按由低到高的等级逐一询问量表中的问题，家长根据患儿在日常生活中的反应做出详细的描述，评估人员按家长的回答进行评分。

1.2.1前语言交流能力评估 前语言交流能力使用录像方式(使用SONY高清数码摄像机)进行采集。每次录像采集时间为5分钟，选取其最具代表性的2分钟录像片段作为分析材料。拍摄时患儿坐在靠近窗户的位置，以便光源可以照到其身上，摄像机放在远离光源处，主要给予患儿全镜头，参与测试的监护人也应出现在镜头范围内。摄录内容包括患儿面部表情、语言、手势或肢体动作，监护人使用语言与患儿进行交流，尽量不给患儿肢体动作提示。交流时要求在每句话后有少许停顿，以便于患儿有时间使用前语言交流技巧对监护人的每一句话做出反应[7]。由2名经过正规培训的测试者参与分析以确保分析结果的可靠性[9]。前语言交流能力评估指标包括轮流交流、主动交流、视觉交流及听觉注意[1]。

①轮流交流 将患儿回应监护人讲话后的停顿，或是患儿打断监护人的谈话，视为“一轮”。轮流交流可以是有声回应(轮流交流V)，也可以是肢体回应(轮流交流G)，若两种反应均没有，则记为无反应(NR)。以所分析录像资料中的总轮数作分母，分别计算上述各种回应方式占总轮数的百分比。

②主动交流 如果患儿在交流时所提供的信息不能从监护人的谈话中预测，即交流是由患儿主动发起的，那么此轮可称为主动交流。主动交流可为有声回应(主动交流V)或肢体回应(主动交流G)，若两种反应均没有，则记为无反应(NR)。同样计算上述各交流方式占总轮数的百分比。

③视觉交流 在监护人说话时，患儿目光适时地注视监护人，称为视觉交流。以录像资料中监护人讲话的总字数作分母，患儿表现为视觉交流的字数作分子，以计算所得的百分比表示视觉交流能力。

④听觉注意 若患儿在一轮对话中出现了有声回应而未表现出视觉交流，则这一轮出现了听觉注意。以无视觉交流的有声回应(non-looking vocal turn)做为评估指标。以所分析录像资料中的总轮数作分母，计算有声回应方式占总轮数的百分比。

1.2.2CAP问卷评估 CAP 将患儿的听觉能力分为8个等级，得分为0至7分，其中0分为不能觉察环境声或说话声，1分为可觉察环境声，2分为可对言语声做出反应，3分为可鉴别环境声，4分为无需唇读可分辨言语声，5分为无需借助唇读可理解常用短语，6分为无需借助唇读可理解交谈内容，7分为可以和认识的人打电话[10]；得分越高，听觉能力越好。

1.2.3SIR问卷评估 SIR 将患儿的言语可懂度分为5个等级，得分为1至5分，其中1分为连贯的言语无法被听懂，口语中的词汇不能被识别，患者日常交流的主要方式为手势; 2分为连贯的言语无法被听懂，当结合谈话情境和唇读线索时，可听懂言语中的单个词汇; 3分为连贯的言语可被某位聆听者听懂，但需聆听者了解谈话主题，集中注意力并结合唇读; 4分为连贯的言语可被某位聆听者听懂，如果聆听者不熟悉聋人言语，不需费力倾听; 5分为连贯的言语可被所有聆听者听懂，在日常语境中孩子的语言很容易被理解[11，12]。得分越高，言语清晰度越佳。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包对研究资料进行统计分析。对于方差齐性的数据采用Bonferroni进行多组均数两两比较，对于方差不齐的数据采用Tamhane’s T2进行多组均数两两比较；运用spearman秩相关进行相关性分析，显著性标准均为P<0.05。

2 结果

2.1前语言交流能力评估结果

2.1.1轮流交流能力(表1) 随术后开机时间延长，患儿轮流交流(V+G)能力呈显著增长趋势(P<0.05)，其中有声回应(轮流交流V)能力也显著增长(P<0.05)，肢体回应(轮流交流G)能力无显著变化(P>0.05)。轮流交流(V+G)和有声回应(轮流交流V)各评估阶段得分均值两两比较结果见表2。

2.1.2主动交流能力 随术后开机时间延长，患儿各评估时段主动交流能力(V+G)、有声回应(主动交流V)能力、肢体回应(主动交流G)能力差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

2.1.3听觉注意能力 23例人工耳蜗植入术后儿童听觉注意能力随术后开机时间的变化见表4和表5。

表1 23例人工耳蜗植入术后儿童各评估阶段轮流交流能力得分

表2 开机后不同时间轮流交流能力(V+G)、轮流交流V均值两两比较结果

表3 23例人工耳蜗植入术后儿童各评估阶段主动交流能力得分

表4 各评估阶段听觉注意能力和视觉交流能力得分

表5 开机后不同时间听觉注意能力均值两两比较结果

随使用人工耳蜗时间延长，患儿听觉注意能力呈显著增长趋势(P<0.05)。

2.1.4视觉交流能力(表4) 可见，随术后开机时间延长，患儿各阶段视觉交流能力差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2CAP和SIR评估结果 23例人工耳蜗术后儿童听觉能力和言语可懂度随术后开机时间的变化见表6和表7。随术后开机时间延长，患儿CAP和SIR得分呈显著增长趋势(P<0.05)。

表6 开机后不同时间CAP和SIR得分(分，

表7 开机后不同时间CAP和SIR得分均值两两比较

2.3CAP与前语言能力各项评估得分的相关性(图1) 用spearman秩相关对其相关性进行检验,可见，CAP与轮流交流和听觉注意得分的相关性有统计学意义(P<0.001)；CAP与主动交流和视觉交流得分的相关性无统计学意义(P>0.05)。说明随着CAP得分的提高，轮流交流和听觉注意的得分也逐步提高。

2.4SIR与前语言能力各项评估得分的相关性(图2) 用spearman秩相关对其相关性进行检验,可见，SIR与轮流交流和听觉注意得分相关性有统计学意义(P<0.001)，SIR与主动交流和视觉交流得分相关性无统计学意义(P>0.05)，说明随着轮流交流和听觉注意得分的提高，SIR得分也逐步提高。

3 讨论

本研究显示，开机后1年内人工耳蜗植入患儿的轮流交流和听觉注意能力呈显著增长趋势，且在前6个月增长较快，6～12个月增长缓慢并逐步进入平台期。这可能是由于参与本研究患儿手术年龄多数较大(82.61%超过2岁)，理解和学习能力较好，能较快达到“平台期”，这与国外研究结果相似[7,13]；其中轮流交流和听觉注意的有声回应能力也以相同的方式增长，而肢体动作回应能力基本无变化，表明人工耳蜗植入患儿在前语言期逐渐学会了以轮流交流的方式与人进行交流，且更多地以发声的方式回应；同时患儿对运用听觉获得信息的能力也有提高，初步建立起了“听/说”的交流模式。

国外研究显示[13]，不同手术年龄组的患儿前语言交流模式存在较大差异，1～2岁手术的患儿较2岁后手术的患儿更易形成发声、主动的交流模式；1～2岁手术的患儿随着术后开机时间的延长，患儿的主动交流能力呈逐步增长的趋势；2岁后手术的患儿其主动交流能力无明显增长趋势。本研究患儿手术平均年龄将近3岁，在开机后1年内患儿的主动交流能力得分较低且无显著增长，与国外研究相似，这可能是由于患儿手术年龄偏大，较难在短期内形成主动交流的模式；同时，由于患儿术前听觉及语言能力较差，与外界主动交流少，较难改变以前的交流习惯。另外，国内外社会和文化背景的差异，中国父母更强调孩子的服从，并倾向于控制孩子的冲动行为，同西方儿童相比中国儿童较少进行主动的活动[14，15]，主动交流意愿低，这也可能是造成主动交流能力得分较低的原因。

国外研究[7]也发现患儿视觉交流一致性较差，而本组对象开机一年内视觉交流能力得分基本无变化，且个体间变化较大。这主要是由于视觉交流除了与患儿听觉、语言能力有关外，录像时的环境等对其也有较大的影响。因此，建议在评估这类患儿前语言交流能力时视觉交流可不作为主要指标，只作为次要指标，若听觉注意得分过低时，可用于观察是否由于视觉交流得分过高所致。

图1 CAP得分与前语言能力各项评分指标的相关性

图2 SIR得分与各项评分指标的相关性

CAP是对人工耳蜗植入术后儿童听觉能力的评估，SIR是对患儿言语能力的评估。文中结果显示开机一年内患儿CAP和SIR得分呈逐步上升趋势，说明本组患儿在人工耳蜗植入术后一年内其听觉及言语能力逐渐提高；但CAP得分增长较SIR得分增长快，说明患儿听觉能力的发育在先，当有一定听觉积累后，言语能力随之发育。轮流交流和听觉注意反映患儿听到语言声后的动作和发声等表现，从文中结果看，患儿CAP得分与轮流交流和听觉注意能力得分都呈上升趋势，且相关性具有统计学意义，说明随着听觉能力的提高，患儿更愿意与他人进行听/说交流；同时，随着患儿轮流交流和听觉注意能力的提高，患儿言语能力即SIR得分也逐步提高，且相关性具有统计学意义，说明语言表达能力好的患儿更愿意与他人进行听说交流。综合前语言交流能力、CAP、SIR三项得分，可以相互印证评估结果的准确性，且既能反映患儿术后听、说能力如何，还能反映听与说的联系，从而可更全面评估患儿的听觉言语交流能力。此外，CAP和SIR用于对患儿听觉能力进行评估已得到国内外广泛的认同，前语言交流能力评估指标中的轮流交流和听觉注意与其具有良好的相关性，进一步说明这两项指标适用于人工耳蜗植入术后儿童听觉言语早期康复效果的评估。由于本研究样本量较少，某些评估阶段的CAP和SIR得分数据量较少，造成变异度较大，可能会对该二种方法得分与前语言交流能力得分相关性分析造成影响。此外，轮流交流和听觉注意两项指标可同时反映听、说或听、肢体反应等的表现，而CAP和SIR只反映听或说的一方面，因此未来对于轮流交流和听觉注意的回归方程的建立可进一步由单因素(CAP或SIR)转变为多因素,以获得更准确的回归方程。

用于儿童前语言能力评估的录像分析法与其它早期评估聋儿康复效果的方法相比有以下优点：①可直接观察患儿在交流过程中所运用的技巧及其变化，较问卷形式减少了家长主观因素的影响；②以日常交流最重要的感知对象——语言为媒介，评价结果更具有实际意义；③对人工耳蜗植入术后儿童听觉、肢体语言、发音、主动交流意愿等多方面进行综合评估，而不是独立的评估某一方面；④对人工耳蜗植入术后儿童的生理年龄和手术年龄没有严格要求。该方法较适用于人工耳蜗植入术后早期患儿和年龄较小患儿的听觉言语交流能力的评估。此外，录像分析法对设备和环境的要求不高，分析人员进行系统的培训后可保证分析结果的准确性，但由于数据的采集是否规范对结果有较大影响，因此录像前要对家长进行相关注意事项的讲解，以取得家长的配合。

研究表明，中枢神经系统对于语言的形成有一个敏感期，这一时期若没有足够的声音刺激则会影响语言和交流能力的发展[15，16]。同样，人工耳蜗植入年龄对助听后耳聋儿童的前语言交流能力也有影响[12,17]。本研究仅观察了部分手术年龄较大的语前聋患儿人工耳蜗植入术后前语言交流能力的发展情况，今后还应进一步对手术年龄较小的患儿前语言期交流能力进行研究，获得不同年龄植入人工耳蜗儿童术后前语言交流能力的发展规律，并探讨不同助听模式下患儿前语言交流能力是否存在不同，从而指导患儿使用最佳的助听模式。

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