Stanford A型夹层并发右下肢及肠缺血误诊一例

张晔青，李晓强

·病例报告Case report·

Stanford A型夹层并发右下肢及肠缺血误诊一例

张晔青，李晓强

主动脉夹层；下肢；肠道；缺血

临床资料

患者男，47岁，因“突发全腹痛15 h伴右下肢发凉疼痛11 h”于2013年1月1日收入院。患者15 h前出现上腹部持续性绞痛，伴有恶心呕吐数次，吐出物为胃内容物。11 h前出现右下肢麻木疼痛，伴有皮肤发凉。否认高血压及心房颤动（房颤）病史。入院时查体：血压160/75 mmhg，心率82次/ min，律齐，神志清楚，自动体位，颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，无啰音，心浊音界不大。主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期哈气样杂音。腹部膨隆，中上腹有压痛，反跳痛不明显，无肌卫，全腹叩诊鼓音，肠鸣音活跃。右股、腘动脉未触及搏动，右下肢皮色苍白，皮温低。急症腹部CT平扫：腹腔未见游离液体，未见明显占位性病变。下肢动脉彩色多普勒超声（彩超）检查：右股腘动脉充盈欠佳伴频谱异常，血流缓慢，考虑血栓前期改变。初步诊断：腹痛待查，肠系膜上动脉栓塞，右下肢缺血（动脉栓塞可能）。急症行动脉造影检查，左侧股动脉搏动处穿刺，置入鞘管造影示：升主动脉、主动脉弓血流速度慢，显影淡，右侧肾动脉显影好，肠系膜上动脉、左肾动脉、肾下腹主动脉未见显影，动脉夹层的内膜片覆盖右侧髂动脉，提示Stanford A型主动脉夹层。急症行主动脉CTA检查：心脏不增大，升主动脉、主动脉弓、右侧头臂干起始部、左侧颈总动脉起始部、胸主动脉及腹主动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉、左侧髂总、髂外动脉及股动脉可见双腔，左侧股动脉、腘动脉显示清楚，右侧下肢血管显影不佳（见图1）。患者造影诊断Stanford A型主动脉夹层，累及范围包括主动脉全程及肠系膜上动脉、左侧髂总、髂外动脉及股动脉。患者在转入上级医院途中死亡。

图1 广泛Stanford A型夹层瘤图像

讨论：Stanford A型夹层是极为凶险的疾病，保守治疗病死率60%。一旦确诊必须立即行手术治疗，在发病最初24～48 h内，每延误1 h，死亡风险增加1%～2%［1］。从本例中我们可以吸取以下经验教训：①患者缺乏典型胸背部疼痛，而表现下肢缺血及肠道缺血，过分信任B超检查结果，急于行动脉介入治疗，并未综合考虑患者年龄，且并无房颤、风湿性心脏病等病史。②由于扩大的假腔压迫真腔，动脉夹层的内膜片覆盖右侧髂动脉造成右下肢动脉缺血的表现，此时股动脉搏动强的一侧常提示假腔供血，本例造影时从左侧进入导管导丝，经造影证实为假腔，假腔内注入对比剂且注入压力大，此时易造成假腔破裂而致大出血，有造成医源性死亡可能。③急症只行腹部CT平扫，未能及时排除血管疾病。疑似主动脉夹层患者应尽早行动脉CTA检查，对于急性A型主动脉夹层，动脉CTA及MRA诊断灵敏度约95%，特异度MRI为97%，CT为87%；但由于CTA检查相对较快速，临床应用广泛，常以动脉CTA作为首选检查［1］。Stanford A型夹层典型表现为胸背部突发撕裂样剧痛，但约有20%表现为外周血管栓塞症状而无明显胸痛。此类患者易误诊，应引起我们重视和警惕，结合病史体检完善动脉CTA等检查，尽早明确诊断，如为Stanford A型夹层应及早行主动脉置换术改善患者预后。

［1］Krüger T，Conzelmann LO，Bonser RS，et al.Acute aortic dissection type A［J］.Br JSurg，2012，99：1331-1344.

M isdiagnosis of Stanford type A aortic dissection complicated by ischem ia of right lower limb and intestine：report of one case

ZHANG Ye-qing，LI Xiao-qiang.Department of Vascular Surgery，the Second A ffiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu Province 215004，China（J Intervent Radiol，2014，23：11-12）

LIXiao-qiang，E-mail：flytsg@126.com

aortic dissection；lower extremity；intestine；ischemia

R543.5

D

1008-794X（2014）-01-0011-02

2013-04-19）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.004

215004江苏苏州苏州大学附属第二医院血管外科

李晓强E-mail：flytsg@126.com