原发性肝癌TACE后合并肝癌破裂八例

张帅，倪才方，李智，韩世龙，王万胜

·临床研究Clinical research·

原发性肝癌TACE后合并肝癌破裂八例

张帅，倪才方，李智，韩世龙，王万胜

目的总结原发性肝癌经导管动脉内化疗栓塞（TACE）术后发生肝癌破裂出血的相关危险因素、诊疗方法及预后，以提高对该并发症的认识。方法对2007年9月—2013年9月间原发性肝癌行TACE治疗术后并发肝癌破裂出血的患者进行回顾性分析。结果共678例原发性肝癌患者进行1 379次TACE术。其中，8例患者在TACE术后出现肝癌破裂出血，例数发生率为1.2%，例次发生率为0.6%。8例患者的肿瘤最大直径平均为（11.5±2.6）cm（7.6～15.9 cm），病灶均位于肝包膜边缘，多数突向表面生长，5例合并有门静脉高压；TACE术中平均碘油使用量为（14.9±4.5）ml（8～20m l）。行急症肝动脉栓塞治疗（TAE）4例，行内科保守治疗4例，7例患者积极抢救后无效死亡，仅1例患者TAE止血成功后恢复出院。结论原发性肝癌TACE术后肝癌破裂出血虽较为少见，但其后果却极为严重；其发生可能与病变特征（如肿瘤巨大、位于肝脏边缘突向表面生长或合并门静脉高压）及介入栓塞方法（如注入碘油后未使用颗粒栓塞剂加强栓塞）等因素有关。

原发性肝癌；经导管动脉内化疗栓塞；破裂出血

经导管动脉内化疗栓塞术（TACE）可提高无法手术切除的中晚期原发性肝癌患者的生存率及平均生存时间［1］，目前已公认其为肝癌非手术治疗的首选方式，具有创伤小、风险低、恢复快等优点。TACE常见并发症包括栓塞术后综合征、不同程度的肝功能损伤、骨髓抑制等。但TACE后肝癌破裂出血的并发症报道则相对较少，且其发生机制尚未完全阐明［2］。为此，本文回顾性分析原发性肝癌患者行TACE术后并发肝癌破裂出血的病例资料，旨在总结TACE术后引起肝癌破裂出血的可能风险因素、诊疗及预后，以提高对该并发症的认识，从而减少其发生。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2007年9月—2013年9月苏州大学附属第一医院介入科共对678例原发性肝癌患者进行1 379次TACE手术，平均每例2.0次。原发性肝癌诊断均符合中国抗癌协会肝癌专业委员会标准，或经穿刺活检取得病理结果学证实。患者TACE术前肝功能Child-Pugh分级均为A或B级，ECOG体力状况评分≤2分，术前均签署手术知情同意书。

1.2 TACE方法

采用Seldinger技术经股动脉穿刺入路，先于肠系膜上动脉行间接门脉造影，后将导管选择至腹腔干动脉造影，明确肿瘤部位、大小、供血血管等情况，再将导管超选至肿瘤供血动脉，造影证实后注入化疗药物及碘油乳剂进行栓塞治疗，使用化疗药物包括奥沙利铂、氟尿苷、吡柔比星中二联或三联，化疗药物使用量根据患者肿块大小、肝功能等酌量调整。使用碘油均为超液态碘化油，碘油用量依患者肝功能分级、肿瘤大小、血供多少及术中碘油沉积情况决定，总量均不超过20m l。部分病灶较大患者碘油栓塞完毕后于供血动脉追加栓塞适量明胶海绵颗粒或100～900μm不等Embosphere微球颗粒（美国Biosphere Medical公司生产）。

2 结果

2.1 一般情况

共678例原发性肝癌患者行1 379次TACE术，其中，8例术后出现肝癌破裂出血，例数发生率为1.2%，例次发生率为0.6%，发生破裂的8例中男7例，女1例，平均年龄50岁。均符合原发性肝癌临床诊断标准，4例经皮肝穿刺活检明确为肝细胞癌。8例患者肝癌破裂出血与末次TACE治疗平均间隔时间为5.3 d（1～19 d），均表现为不同程度腹痛、腹胀，并有呼吸急促、脉率增快、血压持续下降等失血性休克表现。其中，6例行腹部B型超声显示腹腔内大量回声不均液性暗区，2例行腹部CT检查见肿瘤内片状不规则高密度影及腹腔内不规则密度影，6例诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。8例肝癌破裂出血患者中，行急症肝动脉栓塞（TAE）4例，行内科保守治疗4例，7例患者虽经积极抢救仍无效而死亡，仅1例TAE止血成功后恢复出院。

2.2 风险因素

8例肝癌破裂出血患者中，7例肿瘤位于肝右叶，1例位于肝左叶，肿瘤最大直径平均（11.5± 2.6）cm（7.6～15.9 cm），病灶均位于肝包膜边缘，7例病灶突向肝脏表面生长；其中，5例合并肝硬化门脉高压。8例患者术前肝功能Child-Pugh分级均为A级，术中造影均未见明确肝动-静脉及门脉瘘。TACE术中碘油平均用量（14.9±4.5）ml（8～20 ml），1例碘油栓塞后追加适量明胶海绵颗粒，1例追加适量300～500μm Embosphere微球颗粒，其余6例未使用颗粒材料加强栓塞，复查造影见碘油沉积良好，肿瘤染色基本消失。8例中，6例肝癌破裂出血发生于首次TACE术后，1例于第2次TACE术后，1例于第3次TACE术后（图1）。

图1 显示肝肿瘤大小、位置及造影所见

2.3 急症行TAE治疗肝癌破裂出血情况

8例患者中4例行TAE治疗，其中仅1例经动脉造影明确出血血管后以明胶海绵颗粒行栓塞治疗，患者出血停止。1例患者TAE术中于腹腔干造影未见肝动脉显影，换用多种导管均未能进入肝动脉，无法进一步明确出血情况，TAE术失败，患者很快死亡。另2例患者虽经急症TAE治疗，但止血效果不满意，最终因失血性休克合并多器官功能衰竭于术后3 d及8 d死亡。

3 讨论

TACE已成为中晚期原发性肝癌的首选非手术治疗方法，虽属微创技术，但同样存在多种不同类型及严重程度的并发症。其中，术后肝癌破裂出血即为其少见而严重并发症之一。

3.1 TACE术后发生肝癌破裂出血的相关因素

3.1.1 肿瘤巨大、位于肝脏边缘且多突向表面生长

本组8例患者肿瘤最大直径平均达到（11.5± 2.6）cm，肿瘤均位于肝包膜边缘，大部分突向表面生长。这种特点的肝癌包膜薄而脆弱，易自发或轻微外力后破裂出血［3］。而TACE术后肿瘤供血动脉末梢被广泛栓塞而使肿瘤内部坏死、液化，致瘤体内部压力增高，更易导致破裂出血。

3.1.2 未使用颗粒材料加强栓塞TACE治疗是利用超液态碘化油进行肿瘤微血管栓塞，从而达到阻断肿瘤血供的目的。栓塞过程中，碘油选择性流向瘤区的虹吸作用会随着碘油的增多而逐渐减弱，加之瘤体内血管网交通丰富，侧支循环很快建立，很难真正实现致密填塞，仍会有部分血流进入末梢血管使瘤体内压力增加，导致肿瘤破裂出血可能。应用明胶海绵等固体颗粒材料加强栓塞则可阻断部分相互交通的肿瘤血管，阻止侧支循环快速建立，从而降低瘤体内压力［4］，减小肿瘤破裂出血风险。本组中有6例患者未使用颗粒材料加强栓塞，肿瘤破裂出血风险可能因此增大。

3.1.3 门脉高压本组8例患者中5例合并肝硬化所致的门脉高压。近来有文献报道TACE中大量碘油沿肝动脉与门静脉之间交通支进入门脉分支，引起门脉小分支阻塞，使肝癌组织中静脉充血，肿瘤内部压力升高，加之硬化肝本身脆性大，更易引发肿瘤破裂［5］。

此外，Battula等［6］认为，TACE操作中导管、导丝对血管内皮造成的机械性损伤释放的炎性因子导致血管壁胶原纤维的大量分解破坏，进而使血管壁自身修复能力严重受损，产生血肿，而肿瘤组织内坏死及血肿的存在则会导致瘤内压进一步升高引发肿瘤破裂。另有学者认为碘油栓塞剂量过大［7］，术后剧烈恶心、呕吐造成腹内压剧增亦会增加肝癌破裂概率［8］。

3.2 TACE术后肝癌破裂出血的诊疗及预后

TACE术后肝癌破裂出血大多表现为突发性右上腹痛，之后出现全腹痛，59%～90%患者可出现呼吸急促、脉搏细速、血压进行性下降等失血性休克症状，60%～100%患者可出现腹膜刺激症及腹部包块、膨隆，而血性腹腔积液的出现率则接近100%［9-10］。值得注意的是，部分患者早期仅有腹痛，无明显腹膜刺激征及休克表现［11］，易与肝区缺血性疼痛、栓塞术后综合征等并发症相混淆，应予以重视，力争尽早发现。

CT是诊断肝癌破裂出血首选的检查方法，灵敏度高达100%；诊断性腹腔穿刺可协助诊断。肝动脉造影则可能直接发现破裂血管，并可同时进行栓塞止血治疗［12］。但肝动脉造影诊断阳性率不高，约为35.7%，可能与以下因素有关：①血管痉挛导致出血血管难以探查；②到达肿瘤外周的对比剂量过少；③进入腹腔的对比剂被游离腹腔液稀释［13］。此外，原发性肝癌虽主要由肝动脉供血，但仍存在门静脉供血，尤其是在肝动脉栓塞之后，门静脉参与肿瘤血供可能会增加。因此，参与肿瘤血供的门静脉破裂致肝癌破裂出血的可能性无法排除，此时行肝动脉造影则不易发现出血征象，经皮穿刺行门静脉造影值得尝试。本组1例患者动脉造影未见肝动脉显影，使用多种导管反复尝试，均无法进入肝动脉内，无法进一步明确出血情况，即考虑与内脏动脉痉挛有关，同时不排除出血血管为门静脉分支的可能。

肝癌TACE术后破裂治疗原则是在抗休克治疗的同时快速有效止血［14］。由于TACE治疗患者多为中晚期肝癌，肝功能较差，且肝癌破裂进展迅速，出血量大，多数情况下已无外科手术止血机会。此时，TAE往往成为止血的首选方法，但TAE因出血血管较难明确等各种因素，成功率及效果也不甚理想。本组8例患者中有4例急症行TAE，仅1例成功止血后出院，余3例因TAE前失血过多、肝功能过差或止血失败于术后数天内死亡。4例保守治疗患者也最终因出血死亡。因此，肝癌TACE术后破裂出血患者总体预后极差。

总之，原发性肝癌TACE术后肝癌破裂出血的发生可能与肿瘤直径巨大、位于肝脏边缘、突向表面生长、门脉高压、未使用固体栓塞材料等临床因素有关。该并发症虽较少见，但预后极差。因此对于具有上述特征的肝癌患者行TACE治疗时，在碘油栓塞后以颗粒材料加强栓塞可能会一定程度上降低破裂出血风险。同时必须加强对该类患者的术后监护，以便及早发现、及时治疗。

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Rupture of primary hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization：report of 8 cases

ZHANG Shuai，NICai-fang，LIZhi，HAN Shi-long，WANG Wan-sheng.Department Of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou，Jiangsu Province 215006，China

NICai-fang，E-mail:cjr.nicaifang@vip.163.com

ObjectiveTo summarizethe risk factors，the diagnostic and therapeutic approaches，and the outcomes of the ruptured primary hepatocellular carcinoma（PHC）occurred after transcatheter arterial chemoembolization（TACE）in order to make a further understanding of this comp lication.M ethods The clinical data of 8 patients with ruptured PHC after TACE，whowere encountered at the First Affiliated Hospital of Suzhou University during the period from Sep.2007 to Sep.2013，were retrospectively analyzed.Results A total of 1379 times of TACE were performed in 678 patientswith PHC.Among the 678 patients，8 developed rupture of PHCwith bleeding after TACE.The overall incidence was 1.2%.Themean diameter of the tumors in the 8 patients was（11.5±2.6）cm，ranging from 7.6 cm to 15.9 cm.All the lesionswere located at the peripheral region close to the liver capsule，and most of them protruded outward.Five cases had coexisting portal hypertension.The average dosage of Lipiodol used in TACE was（14.9±4.5）ml with a range of（8-20）ml.Of the 8 patients，emergency transcatheter embolization was carried out in 4 and medicalmanagementwas employed in other 4.Seven patients died as all active emergency treatments failed.Only one patient，who had

emergency transcatheter embolization，survived the ruptured PHC.Conclusion Rupture of primary hepatocellular carcinoma after TACE is a rare，but very serious complication.Its occurrence may be related to lesion’s characteristics，such as large tumor size，superficial location and protrusion from the liver surface，etc.Besides，interventionalmanagement，e.g.without use of solid embolic material to enhance the embolization effect，may also be responsible for the rupture.（JIntervent Radiol，2014，23：437-440）

primary hepatic carcinoma；transcatheter arterial chemoembolization；rupture

R735.7

B

1008-794X（2014）-05-0437-04

2013-12-19）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.018

215006江苏苏州苏州大学附属第一医院介入科

倪才方E-mail：cjr.nicaifang@vip.163.com