巴塞罗那肝癌B期患者TACE治疗的预后及生存分析

阿布都外力·吾布力卡斯穆，迪里木拉提·巴吾冬，任伟新

·临床研究Clinical research·

巴塞罗那肝癌B期患者TACE治疗的预后及生存分析

阿布都外力·吾布力卡斯穆，迪里木拉提·巴吾冬，任伟新

目的探讨肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）B期肝细胞肝癌（HCC）的预后及生存率。方法对2007年2月—2013年1月行TACE治疗的BCLC B期HCC患者总共有197例进行回顾性分析，且所有病例通过住院及电话随访，根据患者临床资料进行预后及生存分析。结果197例HCC患者中位随访时间为12（6～77）个月。中位生存期为24（2～77）个月。肝功能Child-Pugh A级患者生存率明显优于Child-Pugh B级患者（各为35个月和15个月，P＜0.01）。BCLC B1期患者生存率明显优于B2，B3和B4，中位生存期分别为35、25、9和7个月（P＜0.01）。不同年龄、性别、民族、肝炎病史以及甲胎蛋白水平之间无明显生存差异。结论TACE治疗BCLC B期HCC患者可以明显提高其生存率，并且通过BCLC分期及肝功能Child-Pugh分级可以预测和评估患者TACE术后的预后及生存率。

肝细胞肝癌；肝动脉灌注化疗栓塞术；巴塞罗那临床肝癌分期；生存率

肝细胞肝癌（HCC）是常见肿瘤，HCC分期指导其治疗的疗效和预后评价。巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）对HCC的患者状态做了全面科学的评估，并给出了具有循证医学证据的可供选择的治疗方案，是HCC治疗重要的指南之一［1］。BCLC B期的HCC患者首选TACE治疗，获得了很好的疗效。但其入组患者均为欧洲人。我们回顾性分析197例接受TACE治疗的符合BCLCB期HCC患者的临床资料，评估HCC患者生存率和预后。

1 材料与方法

1.1 临床资料

对2007年2月—2013年1月在我院行单独TACE治疗的BCLC B期患者总共有197例进行回顾性分析。197例患者中男148例，平均年龄56岁（25～79岁）、女49例，平均年龄59岁（29～76岁）。有乙肝病史的患者148例（75.1%）、有丙肝病史的患者9例（4.6%）。所有患者仅行TACE治疗，TACE总次数为421次，平均每例2.14（1～12）次。所有肝炎患者均行干扰素和核苷类药物等抗病毒治疗：157例肝炎患者最后随访时的DNA或RNA转阴者有88例、有病毒复制的69例；HBsAg阳性患者有118例、9例丙肝患者丙肝抗体均阳性。

治疗前所有病例均行血常规、HBV DNA、HBV血清标志物、肝肾功能、肿瘤标记物、影像学检查（CT、MRI、腹部超声）以及穿刺活检等检查，按照肝细胞肝癌临床诊断进行诊断。术前签手术知情同意书。所有病例住院及通过电话随访12（6～72）个月。

1.2 方法

1.2.1 TACE方法按Seldinger插管技术，行腹腔干动脉进行造影，观察肿瘤供血血管，肿瘤大小、部位、形态以及边界。间接门脉造影，观察门静脉有无充盈缺损，超选择至肿瘤供血动脉。根据患者病灶大小、肝功能以及身体状况行动脉灌注化疗栓塞术。以2～3种化疗药物联合灌注：奥沙利铂、羟基喜树碱和盐酸吡柔比星等。栓塞剂主要是超液化碘油，剂量为5～25ml和奥沙利铂50mg制成混悬液（或）明胶海绵颗粒，注入栓塞剂时均在DSA监视下进行栓塞，经导管注入肿瘤供养血管栓塞肿瘤病灶。1.2.2 BCLC B期及亚分期（见表1）及Child-Pugh分级197例BCLC B期分为4个亚型B1（65例）、B2（69例）、B3（33例）、B4（30例）。Child-Pugh A级组：（128例）和B级组（69例）。

1.3 统计分析

对于患者第1次TACE手术时的临床资料使用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，从第1次TACE术后随访结束时间行SPSS17.0统计学软件寿命表法及Kaplan-Meier生存分析方法进行生存分析。对于年龄、性别、民族、肝炎病史、甲胎蛋白（AFP）、BCLCB期Child-pugh分级进行Cox多因素分析。

表1 巴塞罗那临床肝癌（BCLC）B期亚分期

2 结果

2.1 197 例肝癌BCLCB期TACE治疗的生存期

我们使用Kaplan-Meier统计学方法对197例HCC患者进行了单因素分析，所有患者均属于BCLC B期并行TACE。患者总生存率为61.9%，中位生存期为24（2～77）个月。

用log-rank方法对患者一般特征进行生存率的比较。197例患者性别、年龄、民族、病因、TACE次数以及甲胎蛋白水平之间生存率的差异无统计学意义。肝炎患者表面抗原阳性和阴性（各为19和24个月）；DNA或RNA转阴组（24个月）和正在复制组（26个月）生存率之间差异也无统计学意义，P值分别为0.915和0.423。Child-Pugh A级HCC患者的中位生存期明显长于B级患者（P＜0.01）（见图1）。BCLC B期患者TACE术后中位生存期之间存在明显差异（P＜0.001）（见表2）（见图2）。

图1 Child-Pugh A和B级生存曲线

2.2 197 例患者的Cox多因素分析

HCC患者TACE术后性别、年龄、民族、肝炎病史、甲胎蛋白水平及Child-Pugh分级之间差异无统计学意义，然而BCLC B期之间仍有明显差异（P= 0.004）。BCLC B期各期之间也存在明显差异，相对于B4期，B1期HR为0.128（95%CI：0.034～0.485、P=0.003）、B2期HR为0.194（95%CI：0.046～0.882、P=0.026）以及B3期HR为0.362（95%CI：0.168～0.780、P=0.010）（见表3）。

表2 生存期有关的参数分析（n=197）

图2 BCLC B期生存曲线

表3 肝细胞肝癌BCLCB期患者Cox多因素分析（n=197）

2.3 197例患者1、3、5年生存率

Child-Pugh A级1、3、5年生存率分别为86%、45%、24%；Child-Pugh B级的1、3、5年生存率分别为48%、10%、0，两者之间存在明显差异（P＜0.01）（见图1）。BCLC B1期1、3、5年生存率分别为90%、48%、26%，B2期、B3期和B4期1年生存率分别为84%、44%和9%；3、5年生存率均为0。BCLCB期之生存率之间亦有明显差异（P＜0.001）（见图2，表4）。

表4 TACE术后HCC患者年生存率（%）

3 讨论

HCC是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均高。肝癌分期和预后评估系统众多，临床常用的有BCLC和Child-Pugh分期。前者指导治疗，后者更有预后意义。根据BCLC分期施行不同的治疗方法：BCLC 0期HCC患者主要行外科切除术，BCLC A期患者主要以肝脏移植术（LP）、射频消融术（RFA）和经皮乙醇灌注术（PEI）为主，BCLC B期适合做TCAE手术，BCLC C期可以用索拉菲尼或TACE治疗或者两者联合应用，BCLC D期HCC患者可以选择综合性治疗。对于不能手术切除的HCC患者，TACE治疗能够显著延长患者生存期，已成为目前公认的标准姑息性治疗方法［2-4］。进行TACE治疗的HCC患者中、适应证的选择是治疗是否成功的关键因素。从TACE治疗肝脏原发性肿瘤以来，肝细胞癌中期或早期无症状患者是TACE手术的最佳适应证［5-6］。虽然目前最适合做TACE手术的患者是属于BCLC中期HCC患者，实际上亚洲人群和西方国家的HCC患者之间存在明显差别。文献认为晚期HCC患者做TACE治疗的原因有：①推荐改良BCLC系统，把ECOG=1、无血管侵犯以及无远处转移的HCC患者归列为BCLC B，这样可以改善和提高预测精度［7］；②多项研究表明有血管侵犯的HCC患者可以安全地进行TACE手术及可能提高他们的总生存率［8-10］。根据日本肝病医学会和亚洲太平洋肝病研究协会的两个研究提出有血管侵犯的HCC患者被推荐为TACE治疗［11-12］；③转移性肝癌患者重复行TACE治疗能保留肝功能并提高生存率［13］。有诸多因素可影响TACE疗效，而这些因素最后可影响HCC患者的预后及生存率。这些因素包括：一般情况、重要器官功能状态、肝功能Child-Pugh分级、肿瘤大小、数目、部位、有无血管侵犯、门脉癌栓、远处转移、术前治疗、术中操作规范、术后并发症的防治、联合治疗以随访等。其中术中规范操作不仅保证了介入治疗的效果，也为后续综合治疗创造了良好的条件，同时减少了并发症。然而，严格把握适应证和禁忌证，合理的治疗方案和充分的术前准备，严格的术中操作，合理规范的术后处理是降低各种并发症的必要条件［14］。Kim等［10］发现，Child-Pugh分级、AFP水平，PVT、TNM分期以及初始碘油栓塞程度是不可切除HCC患者TACE术后的独立生存预侧因素。本研究结果表明，影响BCLC B期患者预后及生存率的因素有Child-Pugh分级、肿瘤大小、ECOG评分以及门脉癌栓等。

外科切除术和肝移植手术可以提供根治性治疗的机会，但＜20%的肝细胞癌患者能拥有此机会［15］。Ilkay等［16］报道，TACE治疗后的HCC患者中位生存期为23.2个月（95%CI：6.1～37.8）。1、2、3和4年累积生存率分别为75%、49%、22%和16%。BCLC A期患者的中位生存期［35个月（95%CI：31.2～38.8）］较BCLC B期［中位生存期为19个月（95%CI：2.1～36）］和BCLC C期［14个月（95%CI：0.3～27.6）］长，但它们之间差异无统计学意义（P= 0.235）。Child-Pugh A级患者的生存期明显长于Child-Pugh B级患者（中位生存期24个月和6个月，P=0.004）［16］。国内文献报道，在BCLC C期患者中、Child-Pugh A级与B级的患者行TACE治疗后中位生存期分别是8.5个月（95%CI：7.7～9.3个月）和2.5个月（95%CI：2.4～2.6个月），P=0.002。A级与B级患者3、6、9、12和24个月生存率分别为85%、60%、31%、17%、1l%和33%、17%、17%、8%、0［17］。本研究结果显示，Child-Pugh A级患者生存期与Child-Pugh B级之间差异有统计学意义（中位生存期各为35和15个月，P＜0.01）；A级与B级患者1、3和5年生存率分别为86%、45%和24%与48%、10%、0；BCLC B1、B2、B3以及B4期之间差异也有统计学意义（中位生存期分别为35、25、9及7个月，P＜0.01）；BCLC B1、B2、B3以及B4期的1年生存率分别为90%、84%、44%和9%，结果与国外文献报道一致。

总而言之，TACE治疗是BCLCB期HCC患者最好的治疗方法之一，可以明显改善和提高中期HCC患者生存率。Child-Pugh分级和BCLC分期可以较好地预测TACE术后HCC患者的生存率及预后。

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Transcatheter arterial chemoembolization for the treatmen t of Barcelona stage B hepatocellular carcinoma：analysis of the prognosis and survival

ABUDUWAILIObulikasimu，DILMURAT Bawudun， REN Wei-xin.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang Uygur Autonomous Region 830054，China

DILMURAT Bawudun

ObjectiveTo investigate the prognosis and survival rate of the patients with Barcelona clinic liver cancer stage B hepatocellular carcinoma（HCC）after transcatheter arterial chemoembolization（TACE）treatment.M ethods During the period from Feb.2007 to Jan.2013 atauthors’hospital，a total of 197 patients with Barcelona clinic liver cancer stage B HCC were treated with TACE.The clinical data were retrospectively analyzed.A ll patients were followed up from Feb.2007 to July 2013 by adm ission to hospital of by phone.Based on the clinical materials the prognosis and survival rate were analyzed.Results The median follow-up time was 12（6-77）months and themedian survival time was 24（2-77）months.The survival rate of patientswith liver function of Child-Pugh class A was significantly higher than that of patients with liver function of Child-Pugh class B（35 months vs.15 months，P＜0.01）.The survival rate of patients with Barcelona stage B1 was significantly better than those of patientswith Barcelona stage B2，B3 and B4，and the median survival time of patients with Barcelona stage B1，B2，B3 and B4 was 35，25，9 and 7 months respectively（P＜0.01）.No significant differences in survival rate existed between patients with different age，sex，nation，history of hepatitis and AFP levels.Conclusion TACE treatment can significantly increase the survival rate of patientswith Barcelona stage B hepatocellular carcinoma.Barcelona staging and Child-Pugh classification can predict the prognosis and survival rate of patients with HCC after TACE.（J Intervent Radiol，2014，23：441-445）

hepatocellular carcinoma；transcatheter arterial chemoembolization；Barcelona clinic liver cancer stage；survival rate

R735.7

B

1008-794X（2014）-05-0441-05

2013-11-28）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.019

830054乌鲁木齐新疆医科大学第一附属医院介入放射科

迪里木拉提·巴吾冬