护理管理改进应用于降低血透患者深静脉置管感染率的效果观察

刘月英 陈艳梅 温红梅

深静脉置管是维持性血液透析患者常用的血管通路，因其简便、快捷、损伤小，已被广泛应用于各种血液透析患者。但由于深静脉置管为侵袭性操作，置管期间易合并多种并发症，其中最常见的并发症是感染与导管堵塞［1］，分析其致病因素是多方面的，既取决于操作人员和导管护理人员及配液人员的无菌消毒概念，也取决于患者机体免疫状况及所患基础疾病的类型［2］。有研究表明从护士角度考虑，其主要原因为:护士对中心静脉置管引起感染的相关知识掌握不够;护士对降低中心静脉置管感染态度不积极;护士在降低中心静脉置管感染行为遵从性差［3］。我院地处晋冀蒙交界，每年有一百多例尿毒症患者经我科入透，部分患者经置管、首透、造瘘，病情平稳后回当地医院维持治疗，置管感染时有发生。为了有效控制感染，自2012年1月我科改进护理管理手段，通过分组管理、加强培训、绩效管理等方法，介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科目前有血透机23台，长期维持性血液透析患者130例，临时置管人数约占1/4，其中1/3临时置管患者因不适宜造瘘需改为长期置管。本研究回顾性选取2012年1月1日前、按置管日期回溯至100例的临时置管和35例长期置管病例为对照组，选取2012年1月1日护理管理改进后按置管日期顺位至100例的临时置管和35例长期置管病例作为观察组，2组患者均为尿毒症维持性血透治疗，年龄与基础疾病谱组成差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 护理管理改进前:各种血管通路的患者混合管理，透析时不固定区域和责任护士;患者上机、下机、置管、换药执行2010版血液透析操作规程;每月组织护士业务学习但无效果反馈机制;健康教育缺乏固定形式和考核标准。

1.2.2 护理管理改进后

1.2.2.1 实施优质护理服务，分组分区管理，设立组长:2012年1月，透析室划分为置管患者透析区和内瘘穿刺患者透析区，12名护士分为置管组和穿刺组，2组护士各设组长一名，每名护士负责6～7名患者的透析治疗、护理和管理，组长负责危重患者的透析治疗和管理，并监督检查本组护士的日常工作和学习培训，参与科内的质控管理。

1.2.2.2 改进工作流程使之更加科学合理:上下机及换药时除严格执行2010版血液净化SOP外，在预充环节增加了10 min超滤100 ml盐水，以利透析器中气泡的充分排出和预防凝血的发生。上机引血时先将管路动脉端连接置管的静脉端，管路静脉端连接废液袋，泵速100 ml/min，待引出约50 ml血液时，停血泵，再以管路动脉端连接置管动脉端，管路静脉端连接置管静脉端开始透析，这样可以充分保证置管内的血栓完全引出体外，避免肺梗塞等危险事件的发生。

1.2.2.3 强化无菌操作理念:要求医生、护士在操作时戴无菌手套，接管、卸管及换药时要遵循无菌原则，及时清理置管动静脉端的血迹、置管部位皮肤的干痂、分泌物和胶痕，使用透气性好的敷料或贴膜，随时观察穿刺部位，发现有血液或渗出及时更换。同时要求患者勤换内衣，颈内静脉置管患者戴口罩，防止置管部位感染。

1.2.2.4 减少透析环境的污染:由责任护士负责患者透析治疗期间的一切护理工作，实行无陪护和无探视制度。2班患者之间1 h清场制，进行开窗通风、清洁地面、一人一换床单，保证透析环境符合感控要求。

1.2.2.5 强化护士的专业知识培训:让护士充分了解深静脉置管的过程、导管的构造、置管部位、留置时间、封管方法，要求必须掌握引起感染的常见原因、并发症、感染后处理等知识。护士长或质控人员每周组织业务学习，并对感染病例进行讨论分析，查找可能的原因;不定期抽查置管组护士相关知识知晓情况，每月进行理论考核;制作专业知识小手册，方便护士随时学习和查询，尽可能创造护士外出学习交流机会，以促进护士知识的积累更新和自我价值的提升。

1.2.2.6 运用绩效管理，提高护士对中心静脉置管管理的积极态度:对严格执行操作规程进行管路维护、早期发现感染征象并积极采取护理措施的护士，给以适度的奖励。对工作懈怠、违反操作规程的给以处罚，根据工作表现，调整护士的能级。

1.2.2.7 轮值对患者及家属开展健康宣教:责成每名护士定期以PPT课件形式，向患者及家属讲解尿毒症的相关知识及血管通路维护的注意事项;对于部分知识层次较低的患者，采取一对一通俗易懂的宣教方式，确保他们了解自己的疾病，知道如何配合医务人员进行有效的治疗和自我护理。定期调查患者满意度，听取患者及家属的反馈意见。

1.3 感染判定标准 置管局部皮肤红、肿以及有脓性分泌物，或者在透析的初期出现全身发热以及寒颤等临床症状，收集导管接口处血液进行血培养呈阳性。

1.4 统计学分析 应用SPSS17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

护理管理改进2年后，2组临时管不同时段感染率比较，除置管20 d外，差异均有统计学意义(P＜0.05);2组长期管比较，45 d内效果不太明显，可能跟样本量小有关，但45 d后，差异均有统计学意义(P＜0.05)，且显现时间越久，越有意义。见表1。

表1 管理改进前后置管感染情况比较 例(%)

3 讨论

有调查显示，我国目前尿毒症患者约为100万人，患病率正在以每年8%～10%的速度递增。血液透析是尿毒症患者赖以生存的主要治疗方式，血管通路就是他们的生命通道。深静脉置管是多数血液透析患者入透时的临时血管通路，并且随着老年患者和糖尿病肾病患者比例的提高，长期深静脉置管的患者比例越来越高。置管手术虽由医生做，但长年累月的使用与维护是护士，护士在执行与置管相关操作时其行为对降低置管后的感染影响较大［4］。临床上一度应用抗菌药物预防感染的发生，但易引起细菌耐药和增加真菌感染的风险。因此，加强护理，积极采取预防措施才是减少导管相关感染的关键［5］。针对护士对深静脉置管的知识缺乏、态度消极，对操作规程遵从性差等问题进行护理管理改进。首先，开展优质护理，分组排班，使置管患者和穿刺患者分别由相应护士管理，有利于护士了解本组每一位患者的具体情况，及时发现置管早期感染、流量异常征象，及早处理;有利于护士长的质量检查和控制;有利于护患沟通和健康宣教。其次，通过强化护士的专业知识培训、轮值为患者讲座等方法敦促护士专业知识的学习与巩固。绩效管理、患者满意度调查，可以充分调动护士工作积极性，避免职业倦怠。再加以科学合理的操作流程、质控小组不定期监督检查，置管感染得以有效预防。

1 蒋贤琴.颈内静脉置管行血液透析的护理.护士进修杂志，2002，17:795.

2 佘红梅，李小华，李小玉，等.中心静脉导管感染原因分析与对策.实用护理杂志，2003，19:16-17.

3 王玉环，张红英.临床护理人员对中心静脉置管引起感染的知识、态度及行为调查.护理研究，2007，21:677-678.

4 王龙风.中心静脉置管局部换药敷料比较研究.实用临床医药杂志，2005，9:42.

5 吴金凤.血液透析患者中心静脉置管感染的预防.中华医院感染学杂志，2010，14:2058-2059.