围绝经期女性血尿酸水平与冠心病及冠脉病变的关系

杨鲲 刘文娴 康铁朵 宁尚秋 任燕龙

冠心病发病率和病死率呈逐年递增，已被证实的危险因素有糖尿病、高血压、高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症及吸烟、肥胖等。近年来，随着人们饮食结构的改变，高尿酸血症的发生率明显升高。高尿酸血症常与其它危险因素并存，共同参与冠心病的病程发展。高血尿酸增加冠心病的发病率及病死率已有多项相关临床研究［1，2］，但能否作为冠心病明确的危险因素还尚未得出结论。我国冠心病的发病率和死亡率男女比例大约是2∶1，女性在绝经期后发病率明显升高，60岁以后，女性发病率超过男性。在围绝经期这一特殊阶段，女性冠心病的发生发展和多个因素相关。本文旨在探讨围绝经期女性患者血清尿酸与冠心病发病及病变程度的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析北京安贞医院2008年1月至2012年10月行冠状动脉造影或介入治疗的围绝经期女性患者的临床资料共617例，年龄45～55岁，平均年龄(50.76±3.32)岁。根据冠脉造影结果分为冠心病组(359 例)，平均年龄(51.05 ±3.26)岁;对照组(258 例)，平均年龄(50.41 ±3.37)岁。将冠心病组按照冠脉病变程度及支数分为:多支病变组(135例)、双支病变组(111例)、单支病变组(113例)。采用Gensini评分［3］对冠心病组患者冠脉狭窄程度进行定量评分。高尿酸血症诊断标准为:女性≥357 μmol/L(6.0 mg/dl)［4］。

1.2 排除标准 心功能不全，左心室射血分数≤40%;急慢性肝病及肝功能不全患者;严重肾功能不全患者或接受透析治疗的患者;糖尿病合并酮症、乳酸性酸中毒、风湿、痛风及恶性肿瘤及贫血(血色素≤90 g/L)，甲亢及自身免疫病等其他代谢系统疾病;近4周内服用利尿剂、磺胺类药、吡嗪酰胺类药物及促尿酸排泄剂的患者。

1.3 检测方法 生化指标的测定:所有患者于入院次日清晨采集空腹8 h以上的静脉血，离心血清，以酚-氨基比林过氧化物酶的酶学分析法，测定血清尿酸(SUA)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)。

1.4 冠脉造影方法 冠脉造影采用 Jundins法，操作由心内科介入医师完成，入路为常规经股动脉或桡动脉途径。对左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)进行投照，取左前斜位、右前斜位及头脚轴状位投影。

1.5 冠心病的诊断标准 左主干、前降支、回旋支或右冠状动脉中其一或其主要分支内径狭窄≥50%，根据累积的支数分为:单支血管病变、双支血管病变和多支血管病变，左主干病变归于双支血管病变。判定造影结果由2名或2名以上心血管介入医师共同分析，描述受累冠脉、冠脉病变数目及病变特点等。

1.6 冠脉病变程度评分 冠脉病变程度根据Gensini评分来评价，总分为各处病变积分总和。单支血管伴多处狭窄，以最狭窄处的病变评分;多支血管狭窄，则将各支血管狭窄分数累加记分。每处病变积分=狭窄程度积分×狭窄位置积分。冠脉狭窄程度评分:1%～25%为1分、26% ～50%为2分、51% ～75%为4分、76% ～90%为8分、91% ～99%为16分、100%为32分。冠脉狭窄位置评分:左主干病变为5分，前降支或回旋支近段病变为2.5分，前降支中段病变为1.5分，前降支远段、回旋支中、远段或右冠状动脉近、中、远段病变为1分，第1、2对角支(D1、D2)或左室后支(LP)病变为1分，其余小分支病变为0.5分，冠状动脉无病变为0分。

1.7 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，分类变量资料采用率或构成比表示，计数资料采用χ2检验，单因素相关性采用Pearson相关分析，多因素相关分析采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床资料比较 冠心病组尿酸水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。冠心病组合并2型糖尿病、高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症比例明显高于对照组(P ＜0.05)。2组在高血压、体重指数(BMI)、高三酰甘油血症的分布状况差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2组间临床相关因素比较

2.2 危险因素与冠心病的相关性分析 以冠心病为因变量，以2型糖尿病、高尿酸血症、高低密度脂蛋白血症、高胆固醇血症为自变量，进行多元Logistic回归分析。结果显示高尿酸血症、高胆固醇血症及2型糖尿病为冠心病的独立危险因素为(P＜0.05)。见表2。

表2 冠心病危险因素Logistic回归分析结果

2.3 冠状动脉病变支数与尿酸相关性分析 冠脉三支、双支、单支病变3组间血尿酸水平相比较，差异无统计学意义(P＞0.05);多支病变组较单支病变组及多支病变组较双支病变组比较，血尿酸水平均升高，但无统计学意义(P＞0.05);逐个将单支病变组与双支病变组、单支病变组与多支病变组、双支病变组与多支病变组3组间血尿酸水平比较，均差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表3 冠状动脉病变支数与血浆尿酸之间的比较 μmol/L，

表3 冠状动脉病变支数与血浆尿酸之间的比较 μmol/L，

UA单支病变(n=113)类别375.43 ±88.02双支病变(n=111) 379.16 ±100.16多支病变(n=135)388.47 ±106.24

2.4 Gensini积分与尿酸相关性分析 将359例研究对象作为整体进行Spearman相关分析表明，血尿酸水平和冠脉Gensini积分无明显相关(r=0.014，P ＞0.05)。

3 讨论

人体细胞及摄入的食物在体内代谢过程中产生嘌呤，嘌呤在肝脏中合成为尿酸。大部分尿酸经肾脏随尿液排出体外，可见尿酸是嘌呤代谢的最终产物。高尿酸血症是指血尿酸生成过多或排泄减少导致血清尿酸水平升高的一种代谢性疾病。随着对冠心病相关研究的深入，针对其危险因素的大规模人群调查及临床研究证实了多种疾病与其相关。近年来，高尿酸血症与冠心病相关性的研究越来越广泛和深入。高尿酸血症是否为冠心病的独立危险因素，是否对冠心病的发生发展及预后有预测价值，近年来国内外均有多个临床研究。越来越多的研究表明高尿酸血症与冠心病的发生发展相关，并且影响冠状动脉病变的严重程度，认为高尿酸血症是冠心病的独立危险因素［5，6］。然而，另一些研究发现血尿酸水平升高有可能是与糖尿病、高胆固醇血症、代谢综合征等疾病相伴随的一种现象，共同作用于人体，促进冠心病的发生发展，不是冠心病的独立危险因素［4］。

血尿酸促发冠心病的机制可能与以下几方面因素有关:(1)血尿酸水平过高时形成尿酸盐结晶，直接损伤血管内皮功能，从而使动脉粥样硬化进程加快，并促使斑块形成;(2)过高的血尿酸水平能够激活血小板从而促进血小板黏附聚集，造成血小板功能紊乱，促使血栓形成［7］;(3)尿酸代谢与许多炎症介质的生成及作用相关，促进氧自由基生成、炎性增生，加重低密度脂蛋白过氧化进程，刺激血管平滑肌细胞增生;(4)高血尿酸可直接导致血管内皮细胞功能失调并促进内皮细胞增殖。

Gertler等［8］首先针对尿酸与冠心病之间相互作用做出研究，证实了其可能存在的相关性，Brodov等［9］证实随着血尿酸水平升高，罹难冠心病的风险亦升高。这与多个临床研究结果相符，再次说明高血尿酸水平与冠心病相关，增加其发生率。目前众多研究均是针对普通人群，少有针对围绝经期女性这类特殊人群的研究。围绝经期是女性卵巢功能逐渐衰退的特有生理阶段，年龄一般在45～55岁。在卵巢功能减退的过程中，雌激素水平发生变化，打破原有的平衡，从而导致一系列的生理及心理改变。绝经期前女性被认为是冠心病的低危人群，雌激素对女性心血管系统的保护作用已被证实，主要表现在对血脂水平的调节、减少凝血因子及纤维蛋白原，抗氧化从而保护血管内皮、抑制血小板聚集等。围绝经期女性肥胖程度增加［10］，血脂水平升高［11］，均与雌激素水平紊乱所致血脂代谢异常等相关。除却传统危险因素作用，高尿酸血症可能也参与其中。本研究结果发现，冠心病组血尿酸水平明显高于非冠心病组，提示高尿酸血症是围绝经期女性冠心病发病的独立危险因素。

有研究表明，高尿酸血症不仅与冠心病的发病率死亡率相关，同样也与冠心病冠脉病变的严重性相关。Kaya 等［12，13］对982 例行冠脉多排螺旋 CT 患者进行研究发现，血尿酸与冠脉病变严重程度及斑块钙化程度相关，提示随着血尿酸水平的增高，冠脉狭窄程度及斑块钙化程度越重。国内也有多个小样本研究得出类似的结论。本研究针对围绝经期女性冠心病患者的冠脉病变分析，发现血尿酸水平与冠脉病变的支数及冠脉病变的程度无明显相关。提示在围绝经期女性这个特殊人群，高尿酸血症对加重冠脉狭窄程度的影响有可能混杂了多种代谢因素的影响，虽然高尿酸血症增加冠心病的发病率，但对冠脉病变程度的作用不及高胆固醇血症、2型糖尿病等传统冠心病危险因素，未被大规模临床研究证实。在单支冠脉病变和多支冠脉病变患者中的尿酸水平无明显差异。围绝经期女性冠心病患者因受其自身雌激素水平紊乱导致的血脂代谢异常等影响，血尿酸可能通过多种机制与其他冠心病危险因素相互作用，促进冠心病的发生、发展。

综上所述，本研究证实高尿酸血症是围绝经期女性冠心病的危险因素，应用血尿酸水平评估冠心病的发生风险有一定意义。围绝经期女性冠心病患者有其自身的特殊性，包括生理指标和心理因素等多个特点，且本研究为小样本、单中心、回顾性研究，受到采集指标和样本量的限制，结论有其局限性。高尿酸血症与冠脉病变程度的相关性亦存在争议，还需要进行更多的大规模临床研究明确。

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