顺向型房室折返性心动过速伴R-R间期长短不一1例

杨玲伶 李晓霞 何方田 吴 祥

顺向型房室折返性心动过速伴R-R间期长短不一1例

杨玲伶 李晓霞 何方田 吴 祥

患者女性，82岁，临床诊断：心动过速原因待查。上、中、下3行系动态心电图不同时间同步记录（图1）：上行显示窦性P-P间期0.91～1.02s，频率59～66次/min；有两种P-R间期和QRS形态：（1）P-R间期0.12s，其QRS波群宽大畸形，时间0.15s，起始部顿挫为“δ”波，符合B型预激波形特征，如R1～R3搏动；（2）P-R间期0.24～0.27s，其QRS形态正常，存在一度房室传导阻滞，如R4～R8搏动。中行未见窦性P波，QRS波群呈右束支传导阻滞型，其R-R间期长短不一，为0.47～0.60s，频率100～127次/min；每个搏动的ST段上均有P-波重叠，其形态一致，R-P-间期均为0.10s，但P--R间期长短不一，为0.37～0.49s，导致相应的P--P-间期和R-R间期长短不一，为顺向型房室折返性心动过速伴右束支传导阻滞型心室内差异性传导，同时提示房室结顺传时至少存在两条径路。下行显示R1～R5搏动与中行心电图表现类似；R6搏动发生在顺向型房室折返性心动过速终止后，其前虽有窦性P波，但P-R间期缩短至0.18s，QRS波群宽大畸形，均呈rS型，时间0.16s，属加速的室性逸搏或室性融合波群，其逸搏周期1.34s，频率45次/min；R7、R9搏动为提前出现P′-QRS-T波群，其P′-R间期0.36s，QRS形态正常，ST段上有P-波重叠，其R-P-间期0.10s，提示房性期前收缩经房室结慢径路顺传（梯形图A-V行中用长条虚线表示）心室后又循房室旁道逆传心房（梯形图A-V行中用圆点虚线表示）；R8搏动为窦性搏动，其P-R间期0.27s，QRS形态正常。结合以上分析，本例心电图诊断：窦性心律，间歇性预激综合征，一度房室传导阻滞，顺向型房室折返性心动过速伴心室内差异性传导；房室结内双径路；房性期前收缩；偶发加速的室性逸搏。

图1 患者的动态心电图。

该患者行射频导管消融后，再次行动态心电图检查（图2）未见预激波形，可见一度房室传导阻滞（P-R间期0.31s）及完全性右束支传导阻滞（QRS时间0.12s），无论是单个房性期前收缩还是成对房性期前收缩或短阵性房性心动过速，其后均未见P-波。

图2 患者术后的动态心电图。

讨论多数情况下，房室旁道的顺传有效不应期长于房室结-希浦系统（简称正道），而逆传有效不应期短于正道。故房性期前冲动多由房室正道顺传心室，只要正道、心室肌任何一处发生传导延缓，逆行激动在旁道和心房脱离有效不应期后就可逆传心房出现P-波，发生房室折返[1]，即形成心房→房室正道→心室→旁道→心房组成的折返径路。若冲动在此折返环路中周而复始，则形成顺向型房室折返性心动过速，这是预激综合征患者并发的最常见的快速性心律失常。

室上性心动过速因其频率较快，可伴有R-R间期长短交替性改变。心室率越快，则出现R-R间期长、短交替性改变机会越多，其发生机制有5种可能：（1）心肌或传导系统不应期的改变：由于心室率过快导致心室舒张期明显缩短，引起心肌或传导系统不同程度的缺血使其不应期显著延长，当折返激动落在房室结-希浦系统相对不应期的早期而出现P--R间期延长，因此折返周期也延长，使下一次激动落在房室结-希浦系统相对不应期晚期或不应期之外，其传导速度相应增快，折返周期便相应缩短，由此造成R-R间期长、短交替。（2）房室交接区顺传时存在快、慢径路交替性传导：若房室结存在双径路传导，则冲动经房室结快、慢径路顺传速度显著不等，其P--R间期和（或）R-R间期会出现长、短交替性改变[3-4]；一般互差可达0.10s以上，而旁道逆传的R-P-间期固定不变。（3）房室交接区顺传伴双旁道逆传心房[5]：根据双旁道的位置、逆传的时间差，其P-波形态多不一致及R-P-间期长、短交替引起相应的R-R间期短、长交替。（4）房室交接区顺传时存在快、慢径路交替性传导同时合并双旁道逆传心房。（5）单旁道顺传合并房室交接区快、慢径路交替性逆传：此时QRS波群呈完全性预激波形特征，P-波往往难以辨认，但其R-R间期出现长、短交替性改变。

值得关注的是本例顺向型房室折返性心动过速其频率并不十分快，其R-R间期也不是长、短交替，而是长、短不一（0.47～0.60s）。但其P-波形态一致、R-P-间期固定，表明经旁道逆传的径路只有一条；短P--R间期（0.37s）和长P-R间期（0.49s）各自固定，导致相应的短P--P-间期、短R-R间期（0.47s）与长P--P-间期、长R-R间期（0.60s）也各自固定，表明顺向型房室折返性心动过速在房室交接区顺传时存在快、慢径路间歇性传导；至于其他P--R间期和R-R间期略有互差，可能与同一快、慢径路其传导速度存在着轻微的差异有关。

[1]李忠杰，王慧.食管心脏电生理在诊治心律失常中的应用（4）[J].心电与循环，2012，31（4）：280-283.

[2]何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州：浙江大学出版社，2010：214-275.

[3]吴祥，蔡思宇，陈珊，等.房室间期的电交替[J].中华心律失常学杂志，2012，16（1）：75-78.

[4]郑华，蔡卫勋.阵发性室上性心动过速中少见心电现象分析[J].心电与循环，2013，32（3）：193-196.

[5]林加锋，林佳选，李嘉,等.左右侧隐匿性旁道交替性逆传致室上性心动过速R-R间期短长交替1例[J].心电与循环，2012，31（1）：53-59.

2013-12-04）

（本文编辑：马雯娜）

213002江苏大学附属武进医院心电图室、浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室（何方田）、浙江大学医学院附属第二医院心内科（吴祥）

何方田，E-mail：heft01@163.com