平板运动试验致间歇性完全性右束支阻滞掩盖ST段阳性改变1例

王惠歆 王尹曼 景怀根 林靖宇

·病例报告·

平板运动试验致间歇性完全性右束支阻滞掩盖ST段阳性改变1例

王惠歆 王尹曼 景怀根 林靖宇

临床上间歇性完全性右束支阻滞较为常见，多为运动诱发或频率依赖性。然而在平板运动试验中，不完全性右束支阻滞与完全性右束支阻滞交替出现，并且呈不完全性右束支阻滞型的ST段明显下移，呈完全性右束支阻滞型的ST段未见明显下移的病例较为罕见。表明右束支阻滞可掩盖平板运动试验致左胸导联（V5、V6）或下壁导联（Ⅱ、aVF）的缺血特征性ST段的改变。

平板运动试验；阳性；间歇性；右束支阻滞

间歇性完全性右束支阻滞较为常见，尤其多见于运动中。然而在平板运动试验中出现间歇性完全性右束支阻滞，同时掩盖ST段阳性改变的报道较为罕见。现报道我院收治的1例病例。

患者男，54岁。因左肩胛部疼痛1个月来我院就诊。采用美林Mortara X-scribe型平板运动试验系统，按Bruce方案行平板运动试验。运动全程连续记录12导联心电图及血压。试验前心率68次／min，血压150／73 mmHg，预期目标心率167次／min。运动前卧位心电图示：①窦性心律；②不完全性右束支阻滞；③T波改变（T波：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联低平、双相、浅倒置）。直立位心电图示：①窦性心律；②不完全性右束支阻滞；③ST-T改变（ST段：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联呈水平型下移0.05 mV，T波：Ⅱ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联负正双相）。运动1 min至运动结束6 min心电图（图1）显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段呈水平型或下斜型下移0.10～0.30 mV，伴T波负正双相。运动总时间6分6秒，最快心率147次／min，达到次极量目标心率（88%），最高血压178／87 mmHg，最大运动量Bruce 3级，METs：7.2。运动中及运动后患者无任何不适。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段在原有水平压低的基础上呈水平型及下斜型下移≥0.10 mV（J点后0.08 s），持续时间＞2 min，符合平板运动试验“阳性”诊断标准。运动结束后1～6 min时，心率97～111次／min，心电图示间歇性完全性右束支阻滞（图2），呈不完全性右束支阻滞型的ST段明显下移，呈完全性右束支阻滞型的ST段未见明显下移。既往有高血压病及吸烟史，无糖尿病、高血脂史。心超显示：静息状态下未见明显异常。冠脉CT血管造影示：左冠状动脉主干、左前降支和主要分支、左旋支、右冠状动脉及其主要分支显示良好，未见狭窄。诊断：冠脉CT血管造影未见异常。

讨论 临床上间歇性完全性右束支阻滞较为常见，多为运动诱发或频率依赖性。频率依赖分为快频率依赖的3相阻滞及慢频率依赖的4相阻滞。3相阻滞产生的原因是束支纤维的不应期因病理关系已有一定程度延长，即其动作电位时间增宽了，心率加快至某一临界周期时，后面的激动抵达束支时，束支尚未从前一次激动完全恢复，处于3时相，膜电位低，不能传导或传导缓慢而发生阻滞［1］，多表现为右束支阻滞。4相阻滞产生的原因是有病变的束支纤维在心率缓慢的情况下出现4相自动除极，过迟激动到达时，该束支膜电位已处于部分除极的低极化状态，该激动的传导发生障碍。4相阻滞较为少见，左束支阻滞多于右束支阻滞。该患者运动前心电图示不完全性右束支阻滞，运动结束后1～6 min时出现间歇性完全性右束支阻滞（频率97～111次／min），无明显的临界心率，与频率无太大关联。非频率依赖性右束支阻滞多认为是右束支的绝对不应期或相对不应期间歇性地发生病理性延长所致。

图1 运动中（A）和运动后（B）12导联心电图

图2 运动后（05：06）12导联心电图

本例心电图可见不完全性右束支阻滞与完全性右束支阻滞交替出现，当左、右束支的传导时间差在0.025～0.04 s时，表现为不完全性右束支阻滞；当左、右束支的传导时间差＞0.04 s时，则表现为完全性右束支阻滞。此种改变实际上是不完全性隐匿性束支内文氏现象，即在心电图中看不出正常与异常R波之间的QRS时间逐渐延长的演变规律，如图2所示3个不完全性右束支阻滞图形后就直接连续出现2个完全性右束支阻滞图形，周而复始。有国外病例报道指出，运动试验中随着运动水平的提高及心率的加快，患者支气管痉挛的程度也增加，随之而来的低氧血症和右心负荷的增加可能会造成右束支传导的延迟［2］。而该患者有长期吸烟史，运动时支气管的痉挛可能是该患者由不完全性右束支阻滞向完全性右束支阻滞转变的原因之一。

根据2002年ACC／AHA公布的关于运动试验的最新指南，右束支阻滞患者常在前胸导联（V1～V3）出现运动诱发的ST段压低，与缺血无关。然而，左胸导联（V5、V6）或下壁导联（Ⅱ、aVF）的试验特征与正常静息心电图性质相似。右束支阻滞并不会降低负荷心电图的敏感性、特异性或预测价值，当它发生时行运动试验不影响结果的判定。因此该患者呈不完全性右束支阻滞图形时，运动中及运动后ST段下移完全符合运动试验“阳性”诊断。但是，该患者运动后出现间歇性完全性右束支阻滞时各导联ST段未见明显下移，掩盖了不完全性右束支阻滞时ST段的阳性表现，特别是呈连续的完全性右束支阻滞图形时，易混淆“阳性”诊断。该病例表明右束支阻滞可掩盖运动试验致左胸导联（V5、V6）或下壁导联（Ⅱ、aVF）的缺血特征性ST段的改变。

孙冰等［3］通过观察运动中各导联ST段的变化及其与冠脉病变的相关性，来探讨运动平板试验对静息心电图示完全性右束支阻滞患者的冠心病诊断的价值。结果显示完全性右束支阻滞患者平板运动试验中V4～V6导联ST段压低诊断冠心病的特异性较高，达到88%。国内亦有一篇与本文相类似的报道，患者冠脉造影结果为阴性［4］。本例患者冠脉CT血管造影未见异常，由于未行冠脉造影检查，尚不能完全排除冠心病的诊断。但国内外多篇文献报道指出由于CT血管造影能够高估冠脉狭窄的严重程度，因此其特异性一般，为64%。但其对于发现冠心病的敏感性为99%，诊断冠心病的阴性预测值可达到95%～97%［5－6］，对于除外典型的稳定或者不稳定心绞痛的诊断是可靠的。因此根据患者在平板运动试验中无胸痛不适之主诉，结合CT血管造影的检查结果基本可以排除冠心病的诊断。进一步可推断该患者平板运动试验的阳性诊断为“假阳性”可能性较大。造成“假阳性”的原因考虑为长期吸烟史致自主神经功能失调；运动中会释放儿茶酚胺，心肌及血管对血中的儿茶酚胺敏感性较高，易出现类似冠心病的ST-T改变。完全性右束支阻滞患者运动试验中出现此种掩盖ST段阳性的改变是否有临床价值，并且此种改变是否为真正的“假阳性”改变？由于观察到的例数较少，目前还无法探讨其统计学意义。但这一发现对激动在心室内传导异常与ST段改变相关性的研究有着重要的意义。

［1］黄宛.临床心电图学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2005：472.

［2］Singh S.Themischievous bundle：a case of varying degrees of right bundle branch block on alternate beats during exercise stress testing［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2013，18（3）：299－303.

［3］孙冰，何建桂，张苗青，等.完全性右束支传导阻滞的心电图运动试验［J］.实用心电学杂志，2001，10（3）：167－168.

［4］范淑芳，朱小莹，赵君，等.运动试验致间歇性右束支阻滞患者ST段下移1例［J］.心电学杂志，1996，15（1）：31－32.

［5］Meijboom WB，MeijsMF，Schuijf JD，etal.Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography：a prospective，multicenter，multivendor study［J］.J Am Coll Cardiol，2008，52（25）：2135－2144.

［6］Sajjadieh A，Hekmatnia A，Keivani M，et al.Diagnostic performance of64-row coronary CT angiography in detecting significant stenosis as compared with conventional invasive coronary angiography［J］.ARYA Atheroscler，2013，9（2）：157－163.

R540.41

C

1008－0740（2014）04－0292－03

2014－05－10）

（本文编辑：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.016

200032上海，上海复旦大学附属中山医院心电图室

王惠歆，主治医师，主要从事临床心电图的诊断研究。

林靖宇，E-mail：lin.jingyu＠zs-hospital.sh.cn