心脏再同步化治疗对慢性心力衰竭的临床疗效

田立 刘刚

·论著·

心脏再同步化治疗对慢性心力衰竭的临床疗效

田立 刘刚

目的 观察心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）对慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的临床疗效。方法 选择2010年12月至2013年12月于我院成功植入CRT的慢性心力衰竭患者36例。在治疗前和治疗后6个月，分别对患者进行NYHA分级及6 min步行试验的评价，应用心脏超声评价患者左室射血分数（LVEF）、左室质量指数（LVMI）、左室舒张末期容量指数（LVEDVI）、左室收缩末期容量指数（LVESVI）等左室功能指数，对治疗前及治疗后6个月上述指标行t检验，分析其差异性。结果 治疗6个月时，患者LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI较治疗前有明显改善，且差异有统计学意义（P均＜0.05）；患者NYHA心脏功能分级及6 min步行试验较治疗前有明显改善，且差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论 CRT-D明显改善慢性心衰的心功能，提高患者生活质量及运动耐量。

心力衰竭；心脏再同步化治疗；心脏功能；6 min步行试验；超声心动描记术

心力衰竭是21世纪流行病，虽然目前临床所应用的治疗心力衰竭的药物能改善症状并降低心衰患者的住院率和死亡率，但心力衰竭5年存活率依然接近恶性肿瘤。作为治疗慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者的一种有效的非药物治疗方法，心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）逐渐进入人们的视线。CRT能够改善心衰患者心功能，提高其生活质量和运动耐量；同时可逆转左室重构，降低再住院率和病死率［1－3］。目前CRT疗效的评价方法主要集中在评价患者术后临床症状、心功能、心脏超声等的改善情况。笔者总结我院36例植入CRT患者随访资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010年12月至2013年12月，我院植入CRT／CRT-D的心衰患者36例，其中男22例，女14例，平均年龄（60.5±11.7）岁；非缺血性心肌病27例，缺血性心肌病9例。所有入选病例均符合中华医学会心血管病分会推荐的心力衰竭临床评定标准［4］。患者的一般资料及临床诊断见表1。

表1 患者基本资料Tab.1 Fundamental data of the enrolled patients

1.2 随访及观察指标

患者均予以常规基础药物（包括利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂及洋地黄等在内）治疗。对入选者进行术前及术后6个月随访观察。观察内容包括CRT程控、心电图、6 min步行试验、超声心动图（测量LVMI、LVEDVI、LVESV，Simpsons法测量LVEF）、心脏功能分级。

1.3 CRT-D植入步骤

经左锁骨下静脉穿刺，采用冠状静脉引导系统以及冠状窦造影管定位冠状静脉窦开口。根据术前心脏超声确认的左室延迟收缩的部位和术中冠状静脉造影的结果，确定左室电极导线的靶静脉。36例患者左室电极固定于冠状静脉侧支、侧后支或后支。经左锁骨下静脉依次植入并固定右心房及右心室导线。右心房电极导线常规置于右心房前壁，右心室电极导线置于右室心尖部及三尖瓣下。到位后按常规方法行起搏阈值、阻抗和感知性能测试，各项参数满意且5 V起搏不引起膈肌跳动视为定位成功［5］。固定导线后连接双室三腔脉冲发生器，并埋藏于皮下囊袋中，逐层缝合切口。

1.4 心脏超声检查

采用德国西门子公司生产的Sonoline型超声诊断仪，于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样，M型二尖瓣腱索水平测定左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVST）和左室后壁厚度（LVPWT）。根据身高和体质量计算体表面积BSA（m2）＝〔0.006 1×身高（cm）＋0.012 8×体质量（kg）〕－0.015 29，按Devereux公式［2］计算左心室质量指数（LVMI）：LVMI（g／m2）＝{1.04×3［（LVEDD＋LVPWT＋IVST）－LVEDD］－13.6}÷BSA；通过描记心尖四腔心切面、二腔心切面心内膜在收缩末期及舒张末期轨迹，应用双平面面积长度法计算出左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV）和左室射血分数（LVEF），上述测量均取3个不同的心动周期并计算其平均值。容积测值均用BSA校正，计算左室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左室收缩末期容积指数（LVESVI）。超声仪所用技术参数对所有的测试对象均相同。

1.5 统计学处理

数据用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用¯x±s表示。组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声心动图测定结果

与治疗前相比，治疗6个月时患者左室功能参数（LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESV）较治疗前均有明显改善，且差异有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

表2 患者术前及术后6个月左室功能参数比较Tab.2 Com parison of left ventricular functional indices before and 6 months after the imp lantation

2.2 NYHA心脏功能分级、6 m in步行试验结果

与治疗前相比，治疗后6个月NYHA心脏功能分级、6 min步行试验结果较治疗前均有明显改善，且差异有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表3 患者术前及术后6分钟步行试验及NYHA指标比较Tab.3 Com parison of outcomes of 6-m inute walk test and NYHA indices before and 6 months after the implantation

3 讨论

CHF是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，合并心室充盈和射血能力受损。近年来药物治疗心力衰竭取得了长足的进步，但CHF仍存在较高的发病率和病死率。虽然采用优化药物治疗，但仍有严重的心衰症状，NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴低LVEF的CHF患者中约30%存在QRS时间延长，提示存在房室顺序收缩不协调、左右心室收缩不同步。CRT可以设定适当的房室间期，以实现房室的同步运动，减少二尖瓣反流，延长左室充盈时间，恢复心房收缩对左室充盈的贡献，使左室舒张末充盈量增加；通过设定适当的V-V间期，可以纠正左、右心室收缩的时差，从而避免室间隔的矛盾运动，增加心排血量；此外，通过刺激左室较晚激动部位的心肌，CRT还可使左室室内同步收缩，协调地作向心运动以提高LVEF，同时改善左室舒张功能。CRT的疗效已得到Path-CHF、InSync、MUSTIC、MIRACLE等临床试验的证实。CAR-HF研究表明［6］，单纯的CRT治疗（没有除颤功能）能通过部分防止心源性猝死的发生，来显著降低心力衰竭的总死亡率。为评价CRT对死亡率的影响，还开展了COMPANION、CARE2HF研究，证实CRT除改善心功能、提高患者生活质量之外，还可降低住院率和死亡率。基于上述研究，CRT的适应证亦由相对适应证至绝对适应证，即由2002年ACC／AHA／NASPE的Ⅱa类适应证发展到2005年ACC／AHA和ESC心力衰竭指南的Ⅰ类适应证。

对CRT效果进行评价，常见标准为CRT术后NYHA提高1级以上，但该标准受患者主观性和随访时间的影响。6 min步行距离（6MWD）是独立的预测心衰致残率和死亡率的因子，可用于评价患者心功能储备情况及心衰治疗效果；同时常被作为CRT有效性的评价指标，6MWD在CRT术后增加超过10%可认为对该治疗有反应［7］。但6MWD作为CRT有效性的评价指标有不足之处，常受到患者主观努力程度的影响［8］。超声心动图技术在CRT适应证选择、疗效评价及术后优化中具有重要参考价值。普遍公认的CRT有效指标为左室收缩末期容积较术前降低＞15%，LVEF绝对值增加＞5%。

本研究在超声心动图评价的基础上，辅助NYHA心功能分级及6 min步行试验来评价CRT术后的疗效。研究发现，植入CRT-D后6个月患者心功能分级和左室功能参数得到明显改善、6MWD增加。结果提示，CRT作为慢性心衰的有效治疗方法，能够改善大多数患者的心功能、缩小左室内径、提高左室射血分数。通过检测患者术前及术后6 min步行试验、心电图、心脏超声，可以对CRT临床疗效做出评价。

虽然，CRT初步的临床实践结果令人鼓舞，但CRT仍存在许多争议。如何评价心室收缩是否同步、CRT电极植入位置及术后如何优化才能使患者最大程度获益等尚有待研究。

［1］Br istow MR，Saxon LA，Boehmer J，et al.Cardiacresynchronization therapy with or without an imp lantable defibrillator in advanced chronic heart failure［J］.N Engl J Med，2004，350（21）：2140－2150.

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［3］Young JB，Abraham WT，Smith AL，et al.Combined cardiac resynchronization and imp lantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure：the MIRACLE ICD Trial［J］.JAMA，2003，289（20）：2685－2694.

［4］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2002，30（1）：7－23.

［5］王方正，张澍，黄德嘉，等.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议［J］.中华心律失常学杂志，2006，10（2）：90－102.

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Curative effect evaluation of cardiac resynchronization therapy on chronic heart failure pa- tients

Tian li，Liu gang
（Department of Cardiology，the First Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang Hebei050031，China）

Ob jective To observe the clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy（CRT）in patients with chronic heart failure（CHF）.M ethods Thirty-six CHF patients were selected who were successfully implanted with CRT in our hospital between December 2010 and December 2013.Before and 6 months after the implantation，the enrolled patients underwent NYHA classification and evaluation of 6-minute walk test，and were carried out echocardiography inspections to evaluate left ventricular functional indices such as left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricularmass index（LVMI），left ventricular end diastolic volume index（LVEDVI），leftventricular end systolic volume index（LVESVI），etc.Differences of the abovementioned indices before and 6 months after the treatmentwere analysed by t test.Results Six months after CRT implantation，the indices of LVEF，LVMI，LVEDVI，LVESVI，and NYHA cardiac function classification and outcomes of6-minute walk testweremarkedly improved，with statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion CRT-D proves to improve the cardiac function of CHF patients significantly and thus elevate their life quality and exercise tolerance.

heart failure；cardiac resynchronization therapy；cardiac function；6-minute walk test；echocardiography

R541.6

A

1008－0740（2014）04－0232－04

2014－06－12）

（本文编辑：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.002

河北省医学科学研究重点课题项目（20110299，20120278），河北省科技厅指导课题（132777233）

050031河北石家庄，河北医科大学第一医院心内科

田立，主治医师，主要从事心力衰竭研究。

刘刚，E-mail：cardio2004＠163.com