复治肺结核患者合并支气管肺念珠菌病的临床观察

王福刚 倪艳秋

（丹东市结核防治所，辽宁 丹东 118002）

复治肺结核患者合并支气管肺念珠菌病的临床观察

王福刚 倪艳秋

（丹东市结核防治所，辽宁 丹东 118002）

目的探讨复治肺结核患者合并支气管肺念珠菌病的预防和治疗。方法选择确诊复治肺结核患者合并支气管肺念珠菌病17例，讨论其发病特点及治疗方法和疗效。结果尽早确诊复治肺结核合并支气管肺念珠菌病，积极合理治疗降低病死率。结论早期诊断，及时正确的治疗预后较好。

复治肺结核；支气管肺念珠菌病

1 临床资料

1.1 一般临床

观察2008年1月至2012年1月复治肺结核患者合并肺念珠菌病患者17例，年龄23～82岁，女性2例，男性15例。确诊肺结核病史2～20年不等，所有参选病例均为确诊复治肺结核患者：其中涂阳14例，涂阴3例。

1.2 诊断标准[1]

①临床症状与体征：咳嗽、咯白痰或黏痰浓痰不易咯出、喘促气短活动后加重、恶寒高热体温波动于38.5～40.0 ℃、发热无规律性、慢性消耗、营养状态差、进食少，重者口唇发绀，双肺可闻及较广泛干湿啰音。②影像学检查：双肺多发不规则斑点、斑片状、实变、融合影，伴有多个空洞形成，其内可见液平。③病原学检查：深部咳出的合格痰标本（显微镜细胞学筛选鳞状上皮细胞＞10个/低倍视野或白细胞＞25个/低倍视野）；G试验阳性，均为2次以上分离到同一种白色念珠菌。

1.3 治疗

①对于肺部基础疾病的积极治疗，抗结核药物至少5种联合。②合理使用抗生素，避免使用激素。③尽早选择足量敏感的抗真菌药物。④加强营养支持治疗，同时给与周密的护理。

1.4 临床疗效

见表1。

表1 复治肺结核患者的临床疗效(n)

2 讨 论

复治肺结核患者迁延不愈，可发生肺组织纤维化、空洞、支气管扩张以及支气管胸膜瘘等不可逆性病变，甚至最后发展至毁损肺，使支气管肺组织的结构遭到破坏，免疫防御功能降低，气道排痰自洁能力下降，从而易引起其他病原体或条件致病原的感染。复治肺结核存在营养不良及各种原因引起免疫低下，易进入恶性循环，导致反复感染及多重感染[2]。白色念珠菌是最为常见的呼吸道真菌感染的致病菌，而且人体呼吸道黏膜的湿度、温度及酸碱度都适合白色念珠菌的生长和繁殖[3]。复治肺结核患者病程长，营养状态差，不规则应用抗感染药物，机体的免疫力随之降低，同时发生肺部白色念珠菌感染的概率也增大。白色念珠菌病条件致病性真菌，可侵袭。复治肺结核患者合并支气管肺念珠菌的主要防治措施：①对于肺部基础病的积极治疗，复治肺结核患者以耐多药和多耐药等慢性排菌者为多，以二线药物至少5种联合，治疗方案：对氨基水杨酸异烟肼片，利福喷丁，丁胺卡那/卷曲霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星为主，这些药物有一定的复敏率，如果在治疗过程中适时监测药敏情况可以更好地指导临床用药[4]。②合理使用抗生素：避免使用或尽量减少使用广谱抗生素和激素进行治疗，根据患者的药敏情况选着合适的窄谱抗生素治疗。③坚强营养支持治疗，同时给与周密的护理，预防重复感染的发生。④尽早给与治疗，定期复查痰菌培养及药敏测定，选择足量敏感的抗真菌药。本组17例复治肺结核患者，多次不规则抗结核药物治疗史，以耐多药和多耐药等慢性排菌者为多。特点如下：a.肺结核病史2年以上，用药不规则，慢性消耗状态，反复不规则应用抗结核药物及滥用抗生素。b.临床症状：咳嗽咯痰，胸闷气短，动后加重；恶寒高热，最高测体温40.0 ℃。c.影像学胸部CT：双肺多发斑点斑片实变融合影伴多发空洞性病变及液平。d.痰查抗酸杆菌阳性者多。e.痰白色念珠菌++～+++。f.多伴有细菌感染。g.外周血白细胞计数，血小板计数显著增高。

复治肺结核患者应积极尽早做痰真菌培养，尽早发现，尽早诊断，尽早使用高效低毒的抗真菌药。对于复治肺结核合并支气管肺念珠菌病应尽早诊断及积极治疗，抗结核药物联合及敏感抗真菌药物治疗情况下，应尽可能停用或减少其他抗菌药和激素。复治肺结核患者长期患病，机体免疫功能低下，极易并发支气管肺念珠菌病，临床医师应提高对本病的重视，合理使用抗生素，尽量避免使用糖皮质激素，加强营养支持治疗，以降低病死率，使患者早日康复。早期诊断，及时正确的治疗预后大多较好。

3 临床病例

患者女性，26岁。2007年5月确诊肺结核，初治抗结核HREZ方案强化治疗3个月，自觉症状改善后自行停药，患者于2011年9月出现咳嗽咯痰、胸闷胸痛气短、消瘦盗汗乏力、且恶寒发热、体温波动于38.5～40.5 ℃，不思饮食，于家中自行抗感染治疗20 d，症状无改善；于2011年9月10日住院治疗。入院后查体：慢性消耗消瘦状态、营养状态差、双肺闻及广泛的干湿啰音，胸部CT显示：左肺较大空洞内有液平、右肺中上野多个大小不等的空洞、病灶下野斑片斑点状磨玻璃影、纵膈左侧移位。入院后血常规：WBC：16.57×109/L，RBC：4.24×1012/L，PLT：71.0×109/L，血肝功ALT：21 U/L，AST：27 U/L，GGT：19 U/L，肾功BUN：2.9 U/L，CREA：35 U/L。入院后诊断：肺结核、肺内感染。抗结核药物以复治方案5种联合：对氨基水杨酸异烟肼片、利福喷丁、卷曲霉素、左氧氟沙星、吡嗪酰胺片。9月11日痰抗酸杆菌：+++。9月13日痰细菌培养：阴沟肠杆菌生长++。敏感抗感染药物为氨曲南、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦。选择敏感抗感染药物氨曲南治疗，余退热对症治疗，1周后仍旧高热不退，复查痰培养，9月20日痰培养结果：白色念珠菌生长++。敏感抗真菌药物为5-氟胞嘧啶、两性霉素B、制霉菌素；耐药药物为氟康唑、酮康唑、米康唑、克霉唑、伊曲康唑。根据药敏结果选择敏感抗真菌药物两性霉素B治疗，患者高热状态无改善。9月27日痰培养情况：白色念珠菌生长+++。敏感抗真菌药物为5-氟胞嘧啶、两性霉素B、制霉菌；耐药药物：氟康唑、酮康唑、米康唑、克霉唑、伊曲康唑。10月5日痰培养结果：白色念珠菌生长+++。敏感抗真菌药物为5-氟胞嘧啶、两性霉素B、制菌霉素；耐药药物为氟康唑、酮康唑、米康唑、克霉唑、伊曲康唑。补充诊断：肺念珠菌病。后续治疗：10～15 d复查痰培养，均为白色念珠菌生长++～+++，敏感药物及耐药情况同前。治疗3个多月，发热症状改善不理想，出现呼吸衰竭，全身衰竭，抢救无效死亡。总结：复治肺结核多为耐多药患者，治疗难度大，本病例双肺病变广泛且多处空洞，病情重危，又伴有肺真菌病，更加大治疗的难度，导致病情逐渐加死亡。

[1] 中华医学会呼吸病学分会感染学组,中华结核和呼吸杂志编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2007,11(30):827-828.

[2] 唐神杰,高文,张忠顺.肺部继发感染临床结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[3] 葛伦传,陈安启,丛兰兰.老年煤工尘肺患者合并白色念珠菌感染85例临床分析[J].临床肺科杂志,2012,7(17):1189-1190.

[4] 张侠,胡春梅,王胜伟,等.耐药肺结核194例的耐药谱变化[J].中华结核和呼吸杂志,2010,2(33):145-146.

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1671-8194（2014）28-0232-02