糖尿病患者一体化模式健康教育的效果分析

黄梅珍 黄映淮 周克城 谭薇

（1.广东省深圳市龙岗区第三人民医院，广东 深圳518115；2.广东省深圳市第二人民医院，广东 深圳 518035）

糖尿病 （diabetes mellitus，DM）是一种发病率较高，具有遗传倾向的慢性、终身性疾病。近年来，我国DM的患病率不断提高，目前总患病率达9.7%[1]，随着医疗模式的转变，DM 治疗已由单纯药物治疗发展到综合防治阶段，对DM的治疗现已形成教育与心理治疗、饮食、运动、药物、监测等“五驾马车”的理论[2]。DM的教育已由传统的院内教育模式发展到医院－社区一体化教育模式。为了促使DM患者具有良好的遵医行为和自我管理能力，提高临床疗效，减少并发症，我们对住院期间已行DM健康教育的80例患者在出院后1年内的卫生知识知晓率、遵医率、健康行为形成率及血糖控制率进行跟踪调查，把医院－社区一体化模式引入家庭医生责任制健康教育中，并对教育前后的情况进行对比研究，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选择我院内分泌科2011年1月至2013年1月出院，符合WHO诊断标准并自愿参加家庭医生一体化健康教育模式的DM患者80例，其家庭住址均在我社康中心辖区服务区域内。其中，男45例，女35例，年龄21～75岁，平均（48.5±14.5）。1型DM 20例，2型DM60例。

1.2 方法 采用自身对照研究方法，对80例患者出院3个月后跟踪家访，采用我科自行设计的DM知识、健康行为和遵医行为调查问卷表，并抽血查糖化血红蛋白（HbAlc）、空腹血糖（HPG）和餐后2h血糖（2hBs），获得80例患者的卫生知识知晓率、健康行为形成率、遵医率和血糖控制率，随即将家庭医生责任制的医院－社区一体化模式引入健康教育中，进行社区护理干预与督导。（1）健康教育内容：糖尿病的基础知识及健康保健；血糖的控制及有效性；降糖药物的作用，遵医嘱用药的重要意义；定时复查血糖的必要性及意义；良好的日常生活方式及科学的饮食对控制糖尿病的作用；每天坚持适量运动对保持体重、增强抵抗力及降低血糖的作用；血糖监测仪的使用及注意事项；（2）成立DM专业社区健康教育组，由1名全科医生和2名全科护士组成，所有成员由社康中心进行两周相关知识培训；（3）专业教育组为患者建立健康档案，记载患者诊疗过程、治疗方案、检查结果、血糖、体重变化等，作为疗效评价依据和今后干预治疗的根据；（4）入户随访：按照病情轻、中、重程度，每月、半月、每周安排随访，不但对患者的疾病进行指导，而且了解患者的心理变化，与患者建立朋友式的医护患关系，并开展不定期电话随访，开通热线电话或网络平台，全方位方便患者咨询需求，对一些疑难、危重病人或新增并发症，及时与医院专科医生联系，实行“双向转诊”来解决。

1.3 评价内容及标准

1.3.1 DM知识知晓率及健康行为形成率 对80例患者在医院－社区一体化健康教育前后分别采用自行设计的DM相关知识问卷进行考评，获得教育前后的知晓率及健康行为形成率，得分≥85分达标。

1.3.2 遵医率 对80例患者在健康教育前后分别采用自行设计的遵医行为调查问卷，从定期检查、饮食控制、按医嘱服药、运动锻炼、自我护理5方面进行评估，完全依从得3分，部分依从得2分，依从性差者1分，得分≥8分为合格。

1.3.3 血糖控制率 对80例患者在健康教育前后1月分别抽血检测糖化血红蛋白（HbAlc）、空腹血糖（HPG）和餐后2h血糖（2hBs），控制目标：HbAlc≤7.5%，HPG≤8mmol／L，2hBs≤10.00mmol／L。

1.4 统计学方法 运用SPSS 17.0统计学软件进行统计学处理，计数资料用χ2表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 80例患者健康教育前后DM知识知晓率、健康行为形成率、遵医率比较（表1）

表1 DM患者健康教育前后卫生知识知晓率、健康行为形成率及遵医率血糖控制率 例（%）

2.2 80例患者健康教育前后血糖控制率比较（表2）

表2 DM患者健康教育前后血糖控制率 例（%）

3 讨论

健康教育作为一种治疗手段已成为许多慢性疾病综合治疗的重要措施[3]，探索有效的健康教育模式，提高DM患者治疗率、遵医率及控制率，是我们每位护理人员的工作目标。良好的健康教育模式是提高教育质量的关键。1996年国际糖尿病联盟提出DM治疗的“五驾马车”理论，将健康教育列为DM五项基本治疗措施之一；没有DM健康教育就不会有成功的防治[4]。

医院－社区一体化管理模式，是指综合医院与社区卫生服务机构紧密合作，分工负责，共同为社区居民提供的全面而方便的DM管理方案5。在这一管理模式中，由综合医院承担DM的诊断、治疗及并发症筛查、治疗工作，同时培训社区医生，建立一支专业的社区DM护理团队。社区卫生服务机构对社区的DM患者或高危人群进行建档管理及筛查，建立随访系统，对DM患者进行健康教育指导，并进行干预治疗及血糖达标管理 。这种模式发挥了综合性医院的技术优势和社区医疗中心的地域优势，提高了DM管理的成本效益，让DM患者得到了无缝化的卫生保健服务，是一个可行而有效的运行模式。

医院－社区一体化健康教育在DM患者的实施可提高患者的遵医行为。DM是典型的慢性终身性疾病，患者依从性常较差，治疗效果不佳，并发症多。一体化模式可使护理干预有目的性、时间性，通过定期家访、电话或网络平台交流指导，提醒和帮助患者，定期回医院专科复查，提高了DM患者的综合疗效。表1中患者遵医率、糖尿病知识知晓率及健康行为形成率均明显高于教育前，说明一体化健康教育对糖尿病患者有显著效果。

在实施医院－社区一体化教育的过程中，医护人员应与病人建立良好的伙伴式医护患关系，医护人员要有明确的糖尿病的护理目的、目标，要有以人为本的思想去做好每一项宣教，充分尊重、体谅、理解患者，只有取得患者的充分信任，才能提高其依从性[6]。此外，教育最好扩大到患者家属，并取得家庭成员的支持配合及监督，这样才能取得理想的效果。表2中患者的HbLc、HPG、2hBs在教育后达标控制率明显高于教育前，说明一体化健康教育效果良好，达到治疗目的。

医院－社区一体化健康教育巩固了DM患者相关卫生知识，强化了其遵医行为，对提高DM的治疗效果和生活质量，延缓并发症的发生发展具有重要意义，值得临床推广应用。

[1]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Eng l J Med，2O10，362（12）：1090-1101.

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