鼻饲护理研究进展

王小玲 蒋雪梅 戴垚

（上海交通大学医学院附属新华医院，上海200092）

鼻饲是最为普遍的一项医疗操作之一，使用胃管是为了满足患者的营养支持、药物服用、检查及诊断、评估胃内容物等作用[1]。鼻饲在应用的过程中也会产生各种并发症，如误吸导致的相关性肺炎、胃肠道反应、导管相关并发症、代谢异常等[2-3]。鼻饲护理就是鼻饲过程的管理及护理。鼻饲护理包括确定并维护鼻胃管的位置，鼻饲营养物质，鼻饲药物，预防鼻饲相关并发症等方面[3]。目前国内外众多研究证实，鼻饲护理能有效降低鼻饲相关并发症。本文就鼻饲护理重要性、现状及研究进展综述如下。

1 鼻饲患者鼻饲护理的重要性

1.1 鼻饲定义 鼻饲术（Nasogastric gavage）是将导管经鼻腔插入胃肠道，从管内输注流质食物、水分和药物，以维持患者营养和治疗需要的技术[4]，主要使用于需要进行胃肠减压、疾病诊断、疾病评估、营养支持及给药的患者[5]。

1.2 鼻饲并发症 如误吸导致的相关性肺炎、胃肠道反应（腹泻、恶心、呕吐、腹胀）、导管相关并发症（鼻咽癌、鼻炎溃疡、鼻溃疡、导管闭塞、导管移位、导管滑脱、导管相关的消化道穿孔）、代谢异常（脱水、电解质紊乱）等[2]。随着肠内营养的发展，在各种原因引起的极度营养不良患者中，鼻饲还会引起再喂养综合征（refeeding syndrome），此综合征会造成25%的死亡率，相关原因中21%与肠内营养有关，13%与口服有关[6]。

Gomes Jr C A等[7]系统评价了成年吞咽困难鼻饲患者的鼻饲相关并发症发现，鼻饲的死亡率为35.71%，42.68%的鼻饲患者会产生鼻饲相关并发症，39.24%的肺炎发病率。国外重症监护患者的鼻饲或包括鼻饲的肠内营养的相关并发症发现，死亡率为23.93%，消化道出血发生率11.59%，呕吐的发生率为22.81%，腹泻29.27%，高血糖发生率为12.16%[8-9]。国内陆成芳等[10]对神经外科的鼻饲患者进行调查发现腹泻的发生率为30.00%，呕吐及误吸的发生率为43.3%，便秘的发生率为73.3%，胃潴留的发生率为33.3%，消化道出血的发生率为23.3%。因此，鼻饲相关并发症，国内研究同国外基本一致。

1.3 鼻饲护理定义 鼻饲护理（Nasogastric Tube Care and Management），就是鼻饲过程的管理及护理。鼻饲护理包括确定并维护鼻胃管的位置，鼻饲营养物质，鼻饲药物，预防鼻饲相关并发症等方面[3]。

1.4 鼻饲护理对预防相关并发症的作用 国外的研究显示，通过对鼻饲患者的鼻饲护理，能减少鼻饲相关并发症，这些鼻饲护理措施包括确认胃管的位置在胃内；未发生胃潴留；持续喂养；鼻饲后处于半卧位；胃管处于密闭系统等综合的措施[11]。

2 鼻饲患者鼻饲护理的研究现状

2.1 留置胃管的位置确认 插入留置胃管是一个复杂的过程，并且需要相应的技能及专业知识，位置放置错误可能会导致潜在的重大并发症。有研究显示[12]，在成人留置胃管位置错误的发生率为1.3%～50%。因此，评估留置胃管的位置是鼻饲护理的一个重要组成部分。

传统的胃管位置确认方法为：呼气时，将胃管末端置于盛水的治疗碗内，未见气泡逸出；将听诊器置于病人胃部，用空注射器快速向胃管内注入空气10ml，能够听到过气水声；注射器连接胃管末端抽吸胃液时，有胃液被抽出[4]。JBI[13]的指南推荐，确定机械通气鼻饲患者的胃管位置，采用二氧化碳比色卡确定胃管的位置；非机械通气鼻饲患者采用胃管压力测试法。Holland A等[14]系统评价了任意时刻二氧化碳用于成年患者胃管的确定，肯定了此方法的有效性。Chau，J P C等[15]系统评价也显示不考虑是否使用抑酸剂的患者pH≤4.0的敏感性较好；如果患者使用抑酸剂，pH≤6.0敏感性较好。还有使用超声确认、X射线确认等方法，均可取得较好结果，只是成本较高[13，16]。

2.2 胃残余量对鼻饲量的影响 在留置鼻饲患者中，对于胃残余量的测定是非常有必要的，JBI的证据总结和新加坡卫生部关于鼻饲的推荐中，他是胃残余量＜400ml[3，17]。Kuppinger，D D等[18]对ICU鼻饲患者胃残余量指导肠内营养的一项系统评价显示，虽然没有强有力的证据证实当胃残余量少于多少时可以进行肠内营养，但是推荐胃残余量＜200ml时，方可考虑鼻饲。但是这个值在急需营养补充，又不能耐受完全肠外营养的患者而言，是一个营养补充障碍。因此 Montejo，J C等[19]对ICU鼻饲患者胃残余量对鼻饲的耐受研究显示，当胃残余量为200～250ml时，这是一个安全范围，当胃残余量增加到200～500ml时，不会增加鼻饲相关并发症，是一个可以推荐的量。Soroksky，Arie等[20]对机械辅助通气鼻饲患者的胃残余量与呼吸机相关性肺炎的研究显示，呼吸机相关性肺炎的发生率在胃残余量＞500ml组及胃残余量＜500ml组无统计学意义。以上文献显示，目前对于鼻饲患者胃残余量的安全范围还存在争议。

2.3 鼻饲患者鼻饲体位 众多研究显示，喂养时患者的体位与胃食管反流及误吸的发生率有关，国外针对危重患者管饲喂养的研究发现，床头抬高＞30°的患者误吸率要低于床头抬高＜30°的患者，且数据具有统计学意义[21]，因此，指南建议抬高床头30°～45°[22]，但指南中同时指出，当床头抬高45°时，可能会增加危重患者皮肤受损的危险。国内对神经重症管饲患者的研究从40°～50°的体位，发现能降低管饲相关并发症，如呛咳、返流、相关性肺炎及胃潴留发生率等，同时改善管饲患者营养状况[23]。

2.4 鼻饲方式的选择 鼻饲方式，目前主流有采用重力滴注、鼻饲针筒间断推注及持续或间断泵入。JBI的证据总结及新加坡卫生部推荐持续喂养要比间断喂养要好[3，24]。JBI的证据总结[24]推荐的鼻饲速度为：起初为40～50ml／h，后每4h增加10～50ml／h，可持续滴完全部鼻饲量，也可间断滴完全部鼻饲量，根据患者情况进行选择。我国的研究也显示，鼻饲溶液持续滴注相比较于间断推注，鼻饲相关并发症较少[25]。

2.5 鼻饲患者口腔护理 鼻饲患者由于长期禁食，口腔自洁功能的缺失，同时留置胃管导致细菌的异味定植，导致了发生口腔感染的几率要高于一般患者[26]。因此JBI证据总结提示，重视鼻饲患者的口腔清洁[17]。吕绮媚等[27]使用复方双氧水作为口腔护理液对神经内科、神经外科及呼吸机内科的鼻饲患者进行口腔护理，复方双氧水比生理盐水能更有效地使留置胃管病人 口腔pH值维持在正常范围内，更好地改善口臭、舌苔，并能使病人感到更舒适。但是目前对鼻饲患者每天做多少次口腔护理，使用什么口腔液尚未有统一的认识。

3 小结

鼻饲是最为普遍的操作之一，同时也易导致诸多相关并发症，因此，如何更好的对患者进行鼻饲护理，促进鼻饲对于鼻饲患者的正性作用，减少相关的负性事件是护理同仁当仁不让的责任。本文综述了鼻饲并发症及护理措施。但是，在对鼻饲患者的口腔护理，以及喂养方式，还需要更进一步的研究，使得措施更加完善。

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