糖尿病社区规范管理模式和效果探讨

沈丰庆 陈红丽 孙 赟 杭州市江干区笕桥镇社区卫生服务中心 杭州 300 杭州市江干区人民医院

由于人口老龄化、不健康的生活行为方式等因素的影响，糖尿病已成为一种严重危害人类健康的慢性疾病[1]。现行社区慢性病管理方式已不能够适应以生活方式改变为主因的慢性病发病率快速增长的现实。杭州市江干区卫生局从2009年开始在全区范围内开展糖尿病项目化管理工作，在局属八家社区卫生服务中心均设立一名糖尿病首席医师，负责所辖地区糖尿病患者的治疗和管理，对愿意进行项目化管理的患者进行签约管理[2-3]。本研究主要观察项目化管理和常规管理糖尿病人群糖尿病知识知晓率、健康教育到课率、血糖监测率和血糖控制率的转变。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年10月—2012年9月，随机选取杭州市江干区4个中心的380例签约管理的糖尿病患者作为强化管理组，男201例，女179例，年龄 42～85 岁，平均（64.21±9.87）岁；病程 1～22 年，平均（9.82±4.21）年；空腹血糖（7.26±2.51）mmol/L，餐后2h血糖（10.58±3.42）mmol/L。再从人口结构、文化层次、经济状态等背景情况基本相似的4个中心随机选取321例非签约患者为常规管理组，男184例，女137例，年龄 37～84 岁，平均（65.22±8.95）岁；病程 1～19 年，平均（9.44±3.95）年；空腹血糖（7.52±2.54）mmol/L，餐后 2h 血糖（10.32±3.71）mmol/L。两组性别、年龄、病程、血糖等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 符合1999年WHO糖尿病诊断标准[4]的已建慢病档案患者，年龄在35岁以上，性别不限，除外严重糖尿病并发症患者（糖尿病足截肢、糖尿病视网膜病变失明、糖尿病心肌梗塞、糖尿病尿毒症、糖尿病脑梗塞后遗症等）。

2 方 法

2.1 强化管理组 进行糖尿病项目化管理[2-3]，由经过糖尿病及相关专业知识系统培训和考核的社区糖尿病首席医生和首席护士进行负责管理。糖尿病项目化管理：社区卫生服务中心建有糖尿病管理特色的“糖尿病健康小屋”，配备必要的检查设施和健教工具，由糖尿病首席医生、首席护士负责糖尿病患者的日常管理，实行预约就诊服务。糖尿病首席医生对纳入管理的糖尿病患者签订协议，明确双方权利和义务，制定共同的管理目标。完善签约对象的健康档案，进行分层分类管理。分层标准为有无用药、用药的种类（口服药、胰岛素及药物种类）等；分类标准为血糖控制情况、并发症情况、合并症情况等。首席医生及护士每月对其进行1次健康教育（讲课内容统一），门诊随访1次，进行相关项监测，包括血压、血糖、尿常规等，糖化血红蛋白、血脂等项目每3个月检测1次，同时教育患者进行自我血糖监测。根据血糖控制情况及并发症情况分组进行针对性健康教育和个体化的治疗和随访。3、6、9和12个月后根据知晓率、血糖控制率、血糖监测率、健康教育到课率等进行总结。1年后循环推行，共历时3年。

2.2 常规管理组 由社区全科医生进行管理，门诊随访按照患者之前的就诊情况进行，鼓励患者参加健康教育，进行自我血糖监测等。社区责任医师做好基本信息的登记，对血糖、糖化血红蛋白、满意度、糖尿病知识知晓率、血糖监测频率、健康教育到课率进行记录，每12个月进行1次总结。历时3年。

2.3 评估指标及方法

2.3.1 健康教育到课数 患者参加健康教育的次数，包括社区卫生服务中心和糖尿病小屋开展的各种类型讲课、义诊、健康咨询等，按照签到表进行统计。

2.3.2 血糖控制标准 血糖控制标准参照2010年中国2型糖尿病防治指南。血糖控制佳：根据“糖尿病患者血糖控制目标”，全年血糖控制在“理想”和“良好”水平的时间大于3/4，每季度进行1次随访管理。血糖控制不佳：全年血糖控制在“理想”和“良好”水平的时间少于3/4，每季度进行1次随访管理。

2.3.3 血糖监测数 包括在医院进行的检测和自我监测次数。

2.3.4 糖尿病知识知晓评分 采取问卷调查的方式，总分为30分。主要内容：糖尿病常见症状、常见慢性并发症、低血糖表现及处理、糖尿病患者的用药及控制要求等六大方面问题。问卷来源：江干区糖尿病项目化管理组、邵逸夫医院内分泌科专家指导确立。

3 结果

强化管理组糖尿病知识知评分、健康教育到课数、血糖监测数优于常规管理组,差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 两组管理效果比较 例

4 结论

中国现有糖尿病患者9240万，成人患病率达9.7%，此外还有1.48亿人处于糖尿病前期，60%的患者对疾病情况不了解；中国每天新增糖尿病患者约5000例，每年大约增加180万例糖尿病患者；快速增长的糖尿病患者，很快就将中国推向全球糖尿病人最多的国家[5]。糖尿病发病除了与遗传因素有关外，主要受生活方式和不良习惯的影响[6-7]，社区的规范化管理，包括健康教育、运动、饮食、药物、自我检测、心理疏导等多种方式综合管理，在防治糖尿病工作中具有举足轻重的作用[2-3]。

本研究通过在社区卫生服务中心设立糖尿病首席医师的方式，对糖尿病患者进行分层管理、签约管理，探索适应全科医生和社区居民需求的糖尿病社区管理模式，全面、有效地控制糖尿病，进而逐步提高患者糖尿病知识知晓率、血糖控制率，逐步降低并发症的发生率，提高患者生活质量，延长糖尿病患者寿命，提高群众满意度。同时，通过培训和实践，提升全科医生慢性病管理技能和科研能力，为实现社区规范健康管理打下坚实基础。通过为患者提供规范的管理，可减少不合理治疗费用，控制医疗成本，降低卫生费用，最终提高对糖尿病患者及慢性病的健康管理水平。研究显示，通过社区规范化管理，强化管理组糖尿病知识知晓率、健康教育到课率、血糖监测率和血糖控制率优于常规管理组（P＜0.01）。糖尿病项目化管理模式值得推广应用。

［1］曾果.2型糖尿病病人膳食模式现况调查［J］.现代预防医学，2006，33（1）：27-29.

［2］战义强，余金明，胡大一，等.北京居民糖尿病患病率及相关知识行为调查［J］.中国公共卫生，2012，28（1）：19-21.

［3］孟增果.社区糖尿病健康教育存在的问题与对策［J］.中国初级卫生保健，2009，23（8）：50-51.

［4］中华医学会糖尿病学分会.2010年版中国2型糖尿病防治指南［S］.2011.

［5］ Wild S，Roglic G，Green A，et al.Global prevalence of diabetes:estimates for the year 2000 and projections for 2030［J］.Diabetes Care，2004，27（5）：1047-1058.

［6］陈丽斌，朱敏.2型糖尿病病人健康教育行为干预效果的调查研究［J］.中国现代医生，2009，47（34）：28-29.

［7］钱巧慧，李栩，冯波，等.上海市社区居民糖尿病知识知晓情况分析［J］.中国公共卫生，2009，25（12）：1514-1515.