老年2型糖尿病管理全球指南

国际糖尿病联盟

专家共识

老年2型糖尿病管理全球指南

国际糖尿病联盟

16 糖尿病眼病的筛查

推荐建议1）常规

·所有老年糖尿病患者都应该在确诊时和确诊之后的至少每1～2年进行眼部检查。这应该是正式召回程序的一部分。

·根据可利用的资源，眼部检查可以是通过散瞳后直接镜检或眼底摄像。·眼部检查应该包括视力检查和眼内压测量。·糖尿病眼部病变患者应该达到血糖、血压、血脂的最优化控制。

·专家转诊和紧急预约情况如下：

*同一天：突然失明；视网膜脱离的证据。

*一周之内：视网膜前和/或玻璃体出血的证据；新血管形成或者虹膜红变。

*1～2个月之内：视网膜病变晚期（微动脉瘤、静脉出血、一个象限内的视网膜血管异常IRMAs；原因不明的视觉敏感度恶化；黄斑水肿；原因不明的视网膜异物、白内障、不能看到眼底）。

·应向所有老年患者和/或他们的监护人解释眼病筛查的原因。

2）类别1：功能独立患者

·所有常规推荐都适用于这种类型患者。

3）类别2：功能依赖患者

·应尽一切努力来保证虚弱、足不出户和养老院的患者获得适当的眼病筛查和治疗。

*亚类A：虚弱患者

管理的决策应考虑患者身体状况（见于第11章：血糖控制的管理和目标和第12章：血压管理）。

*亚类B：痴呆患者

当糖尿病患者缺乏心智能力来进行眼底筛查时，不应该永久或自动将其从召回筛查计划中删除，除非“这样做代表了最佳的利益决定”。

应该考虑方便的评估选项，并选择限制最少的方法。

管理决策应考虑患者的心智能力（见于第11章：血糖控制的管理和目标和第12章：血压管理）。

4）类别3：临终关怀患者

·常规的眼科检查通常不被批准。

·已知眼部问题的持续治疗问题应该根据个人基础状况，在患者、医生和监护人讨论之后决定。

基本原理和证据依据

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的并发症，也是视觉丧失的主要原因。老年糖尿病患者与年轻糖尿病患者视觉丧失的风险度相同，但是视觉丧失风险取决于糖尿病持续时间（这一点在2型糖尿病中并不总是准确的）、血糖控制、血压控制、血脂水平、年龄、遗传倾向和种族。如果患者影响视力的视网膜病变可以被及时确诊，并有机会为防止视力丧失提供激光治疗，那么定期监测早期发现视网膜病变是有必要的。

在2型糖尿病患者诊断之时即进行眼部疾病筛查的重要性与一项发现有关，这项发现指出21%～39%的患者在诊断糖尿病后不久就已经存在有视网膜病变，而影响视力的占3%。

在UKPDS研究中发现优化血糖和血压控制可以降低微血管并发症的风险。ACCORD研究发现强化血糖控制和强化他汀类和非诺贝特治疗脂质代谢紊乱的联合干预可以降低糖尿病视网膜病变的进展速度，但是强化血压控制并不可以。Steno-2研究证明了患者接受多方面的强化治疗可以显著降低发生视网膜病变的风险（风险比0.42，95%CI 0.21-0.86）。

质量筛查程序对确保及时发现视网膜病变，并采取干预措施来防止或减少视力丧失的发生是至关重要的。

如果老年患者有良好的心理和健康的身体，那么他们应该和其他功能上独立的成年患者使用一样的方法来进行糖尿病视网膜病变的筛查，除非他们选择不进行视网膜筛查，这个过程在英国称为“知情选择”。英国国家卫生局糖尿病眼病筛查项目指导影响了有关类别2：功能依赖患者和类别3：临终关怀患者的治疗推荐建议。进行筛查的工作人员应该满足于最大利益决策与当地实践法规一致。

在常规临床实践中执行

临床医生应该明白在老年糖尿病患者中预防、筛查和早期诊断视力丧失的重要性。这将包括所开发的所有服务和途径都应适应当地的可用性，并且纳入那些不太可能获得常规护理的患者。医疗团队的培训和教育应该关注于高依赖性的老年患者，这些患者可能较少接受常规眼科筛查服务。当决定推荐治疗方案时，临床医生应该综合考虑个体的功能状态和眼科筛查服务的益处。

评估和临床审查指标

根据一组质量保证标准监测眼科筛查项目的执行是必需的。包括眼科检查证据的病例记录是很重要的。这些将是特定眼部疾病的证据，使糖尿病合并眼病疾病患者转诊到不同科室时的医生时可以参考。眼科筛查服务应定期评估质量，并且覆盖所有合格的患者，包括那些在敬老院或者足不出户的老年患者。

可能的指标

17 糖尿病足部疾病

推荐建议

1）常规

·在每次日常随访中，临床医生应该进行足部视诊，寻找异常受压点、感染或者溃疡的存在。

·在首次随访和年度审查中，检查应该包括动脉搏动（足背动脉和胫后动脉）的触诊，使用10g尼龙丝和128Hz音叉或感阈测量器（溃疡风险分界点＞25伏特）或非创伤性针刺进行神经病变评估。

·如果有局部缺血症状或体征，应该进行多普勒检查测量踝肱比（ABI），＜0.9可能提示闭塞性血管疾病。

·根据基于临床病史和体格检查的足部评估结果将溃疡或截肢风险进行如下分类：

*无附加风险：没有危险因素，并且没有足部溃疡或截肢的既往史。

*有风险：一个危险因素，并且没有足部溃疡或截肢的既往史。

*高风险：两个或两个以上危险因素，或者有足部溃疡或截肢的既往史（极高风险）。

·足部护理计划应该基于风险分类水平进行制定：

*无附加风险：提供足部护理教育，并且每年进行审查。

*有风险：安排大约每6个月一次的定期审查，并且每次审查应检查双足和鞋，加强足部护理教育。

*高风险：安排每3～6个月频繁的审查，并且每次审查应检查双足和鞋，考虑是否需要进行血管评估或者转诊，评估和确保适当的加强足部护理教育的条款。

·足部溃疡和感染患者需要以下管理：

*24小时内转诊进行相关伤口管理——清创术、机械固定以缓解压力和控制感染。

*放射性检查排除骨髓炎、气肿、异物和无症状性骨折。

*溃疡出现在非典型部位时应考虑活检。

*控制感染（如果存在）。感染应该分为轻度（表面有最小的蜂窝织炎）、中度（深入皮肤或者更广泛的蜂窝织炎）或重度（伴有全身脓毒血症）。抗生素的选择应该基于感染的严重程度和可能的病原学诊断。

*减少负重（用拐杖行走、休息），可以用石膏、助步器、矫形鞋和矫形术等来进行机械性减负。

*调查和治疗血管功能不全。

*优化血糖控制。

*溃疡愈合后复发预防的个性化讨论，包括专门鞋袜和矫形护理（如鞋垫）。

·血运重建的问题应该被考虑：

*持续性缺血性疼痛患者考虑大截肢时。

*因为外周动脉疾病（PAD）而使伤口愈合的可能性很小时。

*缺血性糖尿病足合并感染时

·除非以下情况，否则不应考虑截肢：

*培训过的医疗人员进行了详细的血管评估。

*缺血性疼痛不能通过镇痛或血运重建缓解。

*危及生命的足部感染不能通过其他治疗措施治疗。

*未治愈的溃疡伴随有比截肢后的创伤更大的疾病负担。

·足部护理教育应该根据发生溃疡和截肢的风险提供给糖尿病患者、家属和看护人。

·糖尿病患者、家属和看护人应该学会每天脱掉鞋和袜子检查足病情况。

·应建议有足部感觉丧失、足部溃疡史和足部畸形的患者适当的锻炼，但要注意避免过度负重锻炼。

2）类别1：功能独立患者

·所有常规推荐都适用于这种类型患者。

3）类别2：功能依赖患者

·定期足部检查对于那些自我保健能力有限的患者更为重要。

·确保家庭和看护人接受强化足部护理教育。

亚类A：虚弱患者

*治疗重点是维持下肢功能和减轻痛苦。

*根据可能的临床益处可以考虑外科措施，需要充分的术前营养准备和合适的术后康复方案准备。

亚类B：痴呆患者

*足部护理需要更多地依赖看护人。

4）类别3：临终关怀患者

·足部护理依然是管理的一个重要方面，强调对压力相关问题的预防和急性足部问题的关注。

·看护人应该接受足部护理教育。

·调查和侵入性干预的阈值应该要高。

基本原理和证据依据

糖尿病足部溃疡、下肢的PAD和截肢在老年糖尿病患者中比年轻患者更常见。这些损害了机体功能和生活质量，增加了医疗费用。预防和管理糖尿病足的干预措施可以维持社会和生理功能。抗生素的使用、血运重建和截肢对于老年患者风险更大，并可能有各种生理和心理后遗症。个体化治疗方案的选择应该旨在增加效益水平并减少损害。

基于广泛可用的综合数据，由于糖尿病足部护理可潜在地改善健康和减少医疗费用，对一般患者的糖尿病足部护理的推荐已经写入最近的IDF和其他官方指南上。

足部护理的基础是对有发生糖尿病足风险的患者正式的定期检查，对可能有风险的患者更加频繁的定期审查，和对已经发生足部溃疡和感染的患者的强化管理治疗。足部问题的主要风险因素包括足部溃疡或截肢史、周围神经病变、周围血管疾病和足部畸形。风险可以根据是否存在危险因素进行分类，风险分类方案在指南中基本类似。虽然评估方法在复杂性方面不同，但是在常规初级保健中准确的风险分类可以通过简单可用的程序实现。

老年糖尿病患者的足部评估可能造成有关生理和心理功能限制的附加问题。PAD的患病率很高（＞60%）。但是老年糖尿病患者发生血管疾病的评估可能很困难。踝部压力正常而脚趾压力显著降低的情况并不少见。因此，当有临床症状表现时，测量脚趾压力是很重要的。动脉波形以及节段型压力有助于发现动脉狭窄区域。对所有足部溃疡患者进行诊断和确定PAD的程度需要详细的工作。当确定灌注不足时，血运重建（血管内或旁路）问题应该在所有门诊患者中考虑。血运重建问题应该考虑造影剂肾病的可能影响、术前医院内并发症、多手术和/或在功能状态上延长住院的情况和在高龄患者中血运重建手术后的死亡率。

对功能和认知完好的老年患者，推荐使用为年轻患者开发的目标来接受糖尿病治疗以达到有意义的生存期望值。正如当前指南所推荐的，有效的管理可以延缓足部截肢的发生。没有证据表明正式的定期审查、足部护理教育、风险因素、风险分类、穿鞋规定和多学科的足部护理团队的方法在年轻和老年患者中的效益有显著不同。

糖尿病足部感染治疗的抗生素的选择（包括种类、剂量和治疗持续时间）应该在充分考虑抗生素在老年患者的副作用和有效性后决定。

很多研究表明在老年患者中虚弱患者与手术后的消极结果有关。非常虚弱的患者可能不能耐受血管内、旁路血运重建或者截肢手术。而且，如果使用个体定制方法，严重的下肢缺血患者可以受益于非手术治疗。

糖尿病足的护理和伤口愈合是痴呆患者的主要问题，因为他们无法遵守治疗项目，并用伤脚进行频繁的散步或漫步。对痴呆患者的教育往往是不可行的。足部护理教育应该关注于看护人来提高痴呆患者的生活治疗并减轻护理负担。

穿治疗鞋的重要性已在之前证明了。一项研究表明穿治疗鞋患者的溃疡复发率仅为17%时，而那些穿普通鞋的患者复发率高达83%。

糖尿病足的护理，在UK糖尿病指南中，并不适用于那些临终关怀的糖尿病患者。侵入性治疗，如血运重建和截肢术并不推荐给临终关怀患者。如果血运重建和截肢术并不被考虑时，血运不足的评价是没有必要的。教育项目在减少截肢术发生的有效性已经被详细的记录。

在常规临床实践中执行

定期足部评估应该得到本地政策的支持，并且作为老年糖尿病患者的综合医疗的一个重要组成部分。多学科治疗由健康专业团队支持，并且社会保健专家是对老年患者糖尿病足成功管理的核心。团队方案对于成功减少截肢发生的作用已经被详细记录。即使有最好的护理，截肢可能仍是必需的，在这种情况下，需要有熟练的康复团队参与。

对健康护理专家、糖尿病患者和看护人的教育是预防和管理糖尿病相关足部问题不可或缺的组成部分。打印糖尿病足部护理说明是必要的。足部护理指令应该被糖尿病患者（和看护人）定期审查。

评估和临床审查指标

糖尿病足部护理的质量通过每年足部溃疡的发病率、因足部疾病的住院率、在一定时间内足病溃疡的愈合速度、血运重建、在不同水平的下肢截肢和在一定时间内血运重建或截肢后的死亡率来评价。

可能的指标

18 糖尿病神经病变

推荐建议

1）常规

·老年糖尿病患者应在首次随访中接受周围神经病变的检查，并且作为每年审查的一部分，使用10g尼龙丝或128Hz音叉、感阈测量器（溃疡风险分界点＞25伏特）或非创伤性针刺进行。

·老年周围神经病变患者的管理包括：

*优化血糖控制（见于第11章：血糖控制的管理和目标）。

*定期足部护理（见于第17章：糖尿病足）。

*缓解疼痛（如果存在）。

☒ 》排除其他原因的四肢疼痛。

☒ 》对不同治疗方法使用的系统性、阶梯式方案应考虑其安全性、可耐受性、谨慎的剂量滴定、治疗依从性和副反应。

☒ 》治疗选项包括抗抑郁药（如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛--这些药物可能影响患者的稳定性、平衡性并导致认知障碍）、止痛药（当地简单的麻醉药）、抗惊厥药物（如普瑞巴林、丙戊酸钠）、辣椒素乳膏、利多卡因贴片、硝酸异山梨酯局部喷雾剂和经皮神经电刺激。

》作为缓解疼痛的多种治疗方法的一部分，如果不存在使用禁忌症，非甾体类抗炎药物对继发于长期神经病变的骨骼肌肉和关节异常引起的疼痛管理有效。

·如果有临床表现可考虑胃轻瘫的存在：

*胃轻瘫的确诊需要胃排空显像测量。

*管理包括优化血糖控制、维持充足的水和营养（少量的低脂/低纤维饮食）、促胃肠蠕动药物治疗（胃复安、吗丁啉）或者红霉素治疗症状性胃轻瘫。

·在存在尿潴留和尿失禁时考虑神经性膀胱功能障碍的存在：

*确诊需要对膀胱排空的客观评估，使用超声检查作为尿动力学评估的一部分。

*组织一个个性化的管理计划以减少尿失禁的发生。

*由于弛缓的膀胱可能需要间歇性导尿管插入术。

·如果有临床症状表现考虑存在心血管自主神经病变（CAN）：

*心血管自主神经病变是通过静息时的心动过速和激发试验（平卧到站立、捏鼻鼓气、深呼吸）的心率反应和平卧与站立时的血压来诊断的。

·询问勃起功能障碍（ED）是年度审查的一部分。

*诊断基于既往史和内分泌条件的排除（考虑测量催乳激素和睾丸激素）。

*ED的存在应及时评估心血管疾病的风险因素。

*治疗方案包括心理咨询、激素疗法、药物疗法、机械装置和血管手术。

*磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂在没有禁忌症的情况下，是常用的一线疗法。

如果PDE5无效或禁忌时，可考虑推荐手术治疗。

2）类别1：功能独立患者

·所有常规推荐都适用于这种类型患者。

3）类别2：功能依赖患者

亚类A：虚弱患者

*治疗方案一般要谨慎，根据潜在益处的预测，使用有限的评估程序和治疗药物的优化和安全剂量治疗。

亚类B：痴呆患者

*疼痛的评估是很重要的，应该在神经病变患者中正式的评估。

*妥善的疼痛管理可以减轻焦虑，对那些无法解释他们的症状或者要求止痛药的痴呆患者可增加口服量。

*阿片类药物应该谨慎使用，因为他们可能使存在认知问题的老年患者产生混淆。

4）类别3：临终关怀患者

·详细的评估程序通常是不必要的，推荐保守治疗。

·缓解疼痛仍是一个重要的考虑因素，并且药物治疗要求使用在可接受的副作用和生活质量改善的范围内能最大程度地缓解疼痛的剂量。

基本原理和证据依据

糖尿病相关的神经病变不仅与足部问题有关，而且会导致一系列麻烦的症状包括疼痛/感觉异常及胃肠道、膀胱和性问题。

只有一部分糖尿病多神经病变患者有疼痛症状。疼痛一般是自限性的并且有大约一半患者疼痛发生12个月以上就消退了。通过仔细的评估考虑和排除其他原因引起的四肢疼痛是很重要的。这些最常见的原因有跛行、摩顿神经瘤、夏科神经性关节病、筋膜炎、骨关节炎和神经根病。糖尿病神经病变的管理需要治疗原发疾病（糖尿病）和神经病变本身。考虑患者对神经性疼痛的不同治疗的安全性和耐受性是很重要的。剂量必须基于有效反应、治疗依从性和不良事件的发生进行滴定。

对于虚弱患者和/或痴呆患者或临终关怀患者来说，神经病变的医疗管理方案有很多的挑战。深入调查和严格的血糖控制变得不再重要，而缓解疼痛和避免低血糖的发生至关重要。在痴呆患者中，这些措施可以减少焦虑和混淆发生的风险。

那些与足部护理不直接相关的神经病变在循证指南上受到了越来越多的关注。现在普遍认为在中期和长期治疗中稳定的血糖控制是很重要的。高血糖对疾病进展的影响存在剂量依赖关系。在Oslo糖尿病研究中，在8年内，HbA1c每升高1%或11mmol/mol神经传导速度就会减慢1.3m/s。排除非糖尿病引起的神经病变是很重要的，因为这些原因可能占了糖尿病患者发生神经病变的10%。治疗痛性神经病变的选择范围扩大了。三环类药物应该作为治疗痛性神经病变的一线药物，虽然副作用很常见。不同药物的直接对比证据依据是有限的。对抗抑郁药物或抗惊厥药物治疗糖尿病神经病变的随机对照实验的定量系统评价发现，这两类药物都能有效的减少神经病变有关的疼痛。阿片类止痛药（曲马多、羟考酮）单独或者联合其他药物使用，可以改善患者那些不能被其他药物或单一治疗控制的症状。那些有症状性疼痛的糖尿病多神经病变患者，当抗抑郁药物或抗惊厥药物效果不佳或者不能耐受时，口服α硫辛酸600mg/天可能有益处。神经电刺激法可能对减轻神经性疼痛有效，并且6周后在疼痛视觉模拟量表上疼痛有适度的改善。

自主神经病变包括胃轻瘫、尿潴留和尿失禁、ED和CAN等，临床表现各种各样。胃轻瘫的症状可以通过饮食改变和使用促胃肠蠕动药（如胃复安）或红霉素改善。虽然关于改善胃轻瘫症状的具体饮食方案的研究有限，但是推荐低纤维和小量、多餐饮食以及更大比例的液体能量可能对一些患者有帮助。尽管对症状的相对低预测价值，推荐试验性使用4周促胃肠蠕动药物是合理的，而不是最开始就通过胃排空测量进行诊断。尿潴留和尿失禁在老年糖尿病患者中常见并引起不适。强化血糖控制可以减少尿潴留和尿失禁的发生率。ED也是糖尿病患者常见但又经常被忽视的并发症，尤其是在老年患者中。然而，ED可以大大的降低生活质量。因此，具体询问应该作为年度审查和贡献因素评价的一部分。治疗方案包括PDE5抑制剂和其他医疗或手术管理。PDE5抑制剂通常是无禁忌症患者的首选治疗。CAN通过静息时心动过速（＞100bmp）或者直立性血压降低（站起时SBP下降＞20mmHg，并且没有适当的心率反应）可以被怀疑诊断。CAN与心脏事件发生率的增加有关。

合并虚弱、功能残疾或者多种并发症的老年患者通常被临床试验排除在外，这样会使现有证据应用到临床实践中变得困难。

在常规临床实践中执行

应该开发适当的感觉测试方案，并且可能包括使用神经残疾评分来正式评估。医疗保健专业人员应该对自主神经病变的多种临床表现进行培训并且了解适当的调查程序。所推荐的药物应该可以获得。

评估和临床审查指标

糖尿病神经病变治疗质量的评估是通过系统地对住院患者和社区门诊部患者的周围神经病变进行定期筛查，对确定的神经病变、神经病变有关的足部溃疡和相关问题的发病率及因严重神经性疼痛而住院治疗的年度发生率进行评估。

可能的指标

19 性健康和幸福感

推荐建议

1）类别1：功能独立患者

·每一位老年糖尿病患者当需要时都应该被询问性健康和幸福感并作为年度评估的一部分。

·在常规访谈中为老年患者讨论性健康问题提供机会。

·对于有发生性健康问题风险的患者应对可能危害他们性健康和幸福感的身体、心理和社会因素进行全面的风险评估。

·护理计划中应包括个体化的性健康内容。

·老年患者合并勃起功能障碍时应在口服PDE5抑制剂前进行全面的心血管功能评估。

·对于那些睾酮缺乏并有症状的男性患者可考虑睾酮替代疗法。如果没有症状，睾酮替代疗法无适应症。

·如果确定存在性健康问题，提供或引导患者进行适当的辅导和管理。

·PLISSIT模型是讨论和管理性健康问题的有用的框架。

2）类别2：功能依赖患者

·老年护理中应该有教育项目和政策来帮助工作人员保持老年患者的性健康和幸福。

亚类A：虚弱患者

*对于从事性行为的患者的治疗原则与类型1：功能上独立的患者类似。

*教育项目应该包括怎样管理那些对工作人员、其他居民进行不恰当的性骚扰或表现出不适当性行为的老年患者的管理，而不仅是把它当做“担忧的行为”而不予理会。

亚类B：痴呆患者

*对于从事性行为的患者的治疗原则与类型1：功能上独立的患者类似。

*看护人应了解一些潜在的问题和某些痴呆患者性抑制可能出现的问题。

3）类型3：临终关怀患者

·医疗保健专业人员必须意识到这种类型的患者可能希望与伴侣进行良好的性活动。

·为了促进这一关系维护中的重要组成部分，管理症状并进行医学检查是很重要的。

基本原理和证据依据

老年患者经常有性健康担忧但他们很少讨论这个问题。性健康是一个广泛的概念包括身体形象、自尊、浪漫、社会关系、性表达和性行为。性健康的定义不同，经常关注于性功能障碍。然而，性健康是一个复合体，包括对性的兴趣、性功能、满意度、健康的亲密关系和性自尊。性健康可使身体受益，如心血管健康、减少疼痛敏感度，并且使心理受益，如减少抑郁、总体自测生活质量和自尊。在大型国家横断面调查中，Lindau和Gavrilova发现老年女性糖尿病患者比老年男性糖尿病患者和老年女性非糖尿病患者性活跃的比例更少。此外，老年男性糖尿病患者比老年男性非糖尿病患者合并更多ED和性高潮问题。

老年人的性健康经常被忽视，在养老院中性表达通常被当作“问题行为”。额叶痴呆患者可能存在性抑制。然而，最常见的表现是性欲减退。咨询是很重要的。其他因素包括痴呆患者对性行为的赞同、他们的弱点和由于记忆储存问题他们可能会忘记的事实都应考虑。

性健康应该与患有慢性疾病的每个患者讨论。它在成功老化中发挥了重要作用。大多数性健康问题是多方面的，包括身体、医疗、心理、社会和伴侣之间的关系，这些除了对合并症和并发疾病的影响之外，还具有累积效应。

男女性功能障碍的常见原因包括性欲低下、心理原因（如抑郁和焦虑）、关系问题（包括失去伴侣）、神经疾病（如脑血管意外尤其是在左半球）、内分泌失调和代谢紊乱（如肾脏疾病和肿瘤）。疼痛和功能残疾则会抑制性享受。

一些药物也会影响性健康，例如心理治疗药物、心血管药物（如β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、地高辛和安妥明）、化疗药物、西咪替丁和成瘾类药物（如尼古丁和酒精）。此外，阿片类药物、麻醉药物、糖皮质激素、抗雄激素类药物和免疫抑制剂都会影响性健康。低血糖和高血糖症会影响情绪、性功能和自发性。

PLISSIT模型是一个简单的模型，该模型显示了大多数有性问题的患者并不需要深入治疗疗程。Annon使用缩写词PLISSIT来解释四种基本的性治疗形式：许可（Permission，使患者讨论性健康问题时感觉舒适），限制信息（Limited Information，提供有限的相关信息），具体建议（Specific Suggestions）和强化治疗（Intensive Therapy，通常需要安排一个训练有素的性顾问）。因此，PLISSIT模型也用于决定进行性健康管理和咨询的知识和权限的医疗专业水平。

老年患者的性健康和幸福感可以被很多因素损害，包括陈旧观念、年龄歧视以及医疗保健专业人员经常在讨论时感到不舒服和不积极解决这种问题的事实，尤其是对于老年患者。老年患者常常需要重新定义他们的性关系和身体形象，例如伴侣死亡或他们进入养老院时。值得注意的是，所有养老院都应该有性健康政策，但实际上这么做的只有大约20%的养老院。

性健康可被药物、功能和身体残疾、认知功能改变、低血糖和高血糖症、自主神经病变、CVD、未治疗的疼痛、并发疾病、饮酒和抑郁影响，这些效应可以叠加。ED在男性糖尿病患者中很常见。女性糖尿病患者一般是阴道干涩和性不满足。

低血清睾酮与年龄相关的身体变化有关，并可影响生活质量和预期寿命。与睾酮减少有关的变化是渐进的、非特异性的。老年无症状和低睾酮患者的睾酮替代疗法有争议，一般不推荐。同样，前列腺癌患者的睾酮替代疗法也是有争议的；如果已开出，应监控使用并且根据反应调整剂量，这些反应包括监测性功能、幸福感和血清睾酮水平。在男性2型糖尿病患者和代谢综合征患者中，低剂量睾酮替代疗法与降低血糖、HbA1c、空腹血糖和胆固醇以及改善生活质量有关。睾酮的剂量应个体化。

终生性功能被认为是成功老化的主要方面，尤其是随着“婴儿潮”进入晚年生活，比起前几代，对于老龄化和性健康有了不同的看法。晚年生活的离婚和再婚年龄增加了，在老年人群中亲密但非同居关系，男女同性恋关系，以及在50岁以上人群性传播疾病（包括HIV/AIDS，6%的女性和12%的男性被新诊断为AIDS）都增加了。美国国家社会生活、健康和衰老研究项目发现，年龄57～64岁的老年人有73%的人进行性行为，这个比例与年龄18～59岁的人群相似。

许多老年人认为性健康如同他们的生活质量一样重要，并且他们想与医疗保健专业人士一起讨论性健康问题，但他们通常并不会这么做，因为他们担心会被认为“性在他们的年纪”是不适宜的。个体对性的不满与配偶健康状况差、糖尿病、疲劳、男性等因素有关。而来自令人满意的婚姻和配偶的支持则能增强两性健康。Syme等也已经证明无能力维持两性关系是和较高的教育、个人评估健康欠佳、糖尿病病史、前列腺癌、疲劳、性交疼痛和抑郁史独立相关的。

在常规临床实践中执行

提高这方面护理的关键因素应重点放在以下方面：指南建议的执行，老年护理人员接受性健康教育以及了解如何解决这些问题，尽可能做到性健康的个体化，确保每个人都将性保健纳入他们的卫生保健计划。

评估和临床审查指标

世卫组织和相关的国际机构为监控生殖健康的目标和范围公布了17项全球性指标。这些指标按照生殖健康分为五个核心要素，其中有些与老年人有关，有些则是包含了与政治和社会有关的指标，或是包含了服务的使用权和可用性，利用服务，预后和影响指标。一个重要的并相关的指标是训练医疗专业人员来提供性咨询服务。

可能的指标

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.05.002