成人糖尿病管理营养治疗建议

美国糖尿病协会

成人糖尿病管理营养治疗建议

美国糖尿病协会

饮食模式

● 各种饮食模式（不同食物或食物类型的联合）均可用于糖尿病营养管理。推荐饮食模式时需要考虑患者的个体偏好（如传统、文化、宗教、健康信念和目标、经济状况等）和代谢目标。（E）

饮食模式常用于描述不同食物或食物类别的联合，其特征是在营养与促进健康和疾病预防之间起联接作用。人们日常食用各种食物，而不是单一营养素，因此研究饮食与疾病的相关性具有重要的价值。影响饮食模式的因素包括但不限于健康食物的获取、传统惯例、饮食文化系统、健康信念、对健康或疾病有益的食物的基本知识、购买健康食物的经济条件和经费来源等。

饮食模式也常随着时间的变化而进行调整，包括对接受健康饮食治疗的特定人群食物摄入量的改变。而值得研究的是顺其自然性个体化饮食模式，该模式基于食物供应、文化或传统和其他各种健康预防或管理的状态。本声明已经对T1DM或T2DM患者进行的饮食模式研究进行总结，并评价这些模式对糖尿病营养目标的影响。这些模式包括地中海饮食、素食、低脂饮食、低碳水化合物饮食和DASH等（表3）。

常在地中海区域进行的地中海饮食模式已被证明可以改善糖尿病患者心血管危险因素（包括脂类、血压和甘油三酯），额外补充混合坚果（如胡桃、杏仁和榛子）或橄榄油后也可以降低心血管事件和中风的联合终点。能量限制性地中海饮食模式也可以改善血糖控制。由于大部分研究仅限于地中海地区，因此需要更多的研究以证明上述结果是否可以推广至其他人群，以获得类似的益处。

本声明也综合评价了六项关于素食和低脂素食在T2DM患者中的相关研究。这些研究的周期在12～74周之间，但该饮食模式并不能持续改善血糖控制和CVD风险，除非进行能量摄入限制和伴随有体重下降。但是该模式也并不能导致体重下降。尚需要更多的关于素食饮食模式的质量评价研究，应更多的关注饮食中的消耗部分而不是非消耗成分。

低脂饮食是美国支持的一种模式，以降低体重或改善心血管健康为目标。Look AHEAD研究鼓励采用能量限制性低脂饮食，并且已经成功的降低体重。但是一项系统评价及其后的荟萃分析和其他四项研究表明低脂饮食并不能持续的改善血糖控制或降低CVD风险。只有同时限制能量摄入和出现体重下降后低脂饮食才能获得更大的益处。

关于低碳水化合物饮食模式的评价详见“碳水化合物”节的内容。当前仍缺乏足够的证据来等热量对比T2DM患者的碳水化合物特定推荐量。

对于非糖尿病患者，DASH饮食模式有助于控制血压和降低CVD风险，因此常被推荐用于大众化饮食模式。虽然DASH对健康的影响仍缺乏有力的证据（特别是对于糖尿病患者），但是人们可以期待出现类似的益处。一项针对T2DM患者的小样本研究显示，采用限制盐摄入量为2300mg/天的DASH饮食模式可以改善HbA1c、降低血压和其他CVD风险。当然，降压益处的获得也可能与总的饮食计划有关，包括限盐、降低其他可影响血压的食物和营养素等。

表3 饮食模式回顾

研究显示不同的宏量营养素分配模式可能改善血糖控制和/或CVD危险因素。当然，并没有“完美的”明确的饮食模式适用于所有的糖尿病患者。但不管糖尿病患者选择何种饮食模式，都应该首先考虑总能量摄入，接着才考虑不同的分配方式。在推荐个体化饮食模式时，决策者应该充分考虑到食物的可用度和患者对健康食物的认识，甚至包括个人偏好、健康理念、文化、宗教、认知和选择食物的途径和来源（如财政预算或收入等）。

个体化的宏量营养素

碳水化合物

● 缺乏糖尿病患者碳水化合物的理想摄入量的证据。因此，应根据糖尿病患者个体情况随时调整摄入量。（C）

● 碳水化合物摄入量和胰岛素使用量是影响餐后血糖的重要因素，因此制定饮食计划时需考虑上述两种因素。（A）

● 无论是精确计量还是粗略估计，碳水化合物摄入量的监测是协助控制血糖的重要策略。（B）

● 为了健康着想，应优先考虑从蔬菜、水果、全粮、豆类和奶制品中摄取碳水化合物，尽量避免含有脂肪、糖或盐等添加成分的食物。（B）

当前的研究并没有明确适合于所有糖尿病患者的碳水化合物摄入量，实践中应根据个体化原则调整摄入量。既往有研究比较低碳水化合物摄入量（21g/天～供能比40%）和高摄入量的影响，发现低摄入量可以改善血糖控制和胰岛素抵抗。但四项随机对照实验（RCT）提示两者之间对血糖指标无明显差异。但上述研究多为小样本，且研究周期短和/或脱失率较高。

研究显示低碳水化合物摄入可以改善血脂/脂蛋白指标，包括甘油三酯、VLDL甘油三酯、VLDL胆固醇、总胆固醇和HDL胆固醇。也有少量研究没有发现碳水化合物低摄入和高摄入对血脂/脂蛋白的差异。但是这些研究具有较高的样本脱失率，进而降低统计效能，使得结果产生偏移。大部分研究同时伴有体重下降，也影响了宏量营养素的直接效应。

尽管关于糖尿病患者碳水化合物摄入量的评价结果不一，但是监测摄入量有助于控制餐后血糖。已经证实的是碳水化合物总量和种类均可以影响血糖水平，总摄入量也是血糖应答的首要预测指标。另外DCCT强化治疗组和DAFNE研究中接受营养治疗（关注于根据碳水化合物摄入和体力活动的变化调整胰岛素剂量）的受试者A1C水平更低。

对于美国民众而言，为了改善总体营养摄入量，推荐从蔬菜、水果、全谷、豆类和乳制品中摄取碳水化合物，尽量避免含有脂肪、糖或盐等添加成分的食物。

碳水化合物的质量

血糖指数和血糖负荷

● 低血糖负荷的食物替代高血糖负荷的食物可以适度改善血糖控制。（C）

ADA认为在糖尿病患者选择个体化饮食模式的时候就应该进行血糖指数和血糖负荷相关知识的教育。多数组织明确推荐食用低血糖指数的食物。但是关于糖尿病患者考虑血糖指数和血糖负荷的研究结果是复杂的，而且很难分辨出膳食纤维和血糖指数对血糖控制或其他结局的独立作用。同时，这些研究关于低血糖指数和高血糖指数的定义也各不相同，不同个体对特定食物的反应也存在差异，也容易受饮食中其他混杂食物的影响。

虽然某些并没有发现食用血糖指数较低的食物的益处，但其他研究显示该模式可以降低HbA1c约0.2%～0.5%。但结果的差异可能与膳食纤维摄入的不一致有关。低血糖指数食物对CVD风险的影响也不尽相同，某些研究显示其可以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，而某些研究并没有观察到明显的改善。

膳食纤维和全谷

● 糖尿病患者应该至少摄入和普通人群推荐量相当的膳食纤维和全谷。（C）

糖尿病患者摄入膳食纤维与较低的全因死亡率有关。有两项系统综述表明，膳食纤维可以显著改善血糖控制。此后的研究进一步证实若每日摄入超过50g膳食纤维，可以轻度改善餐前血糖和HbA1c（-0.2%至-0.3%）。大部分研究主要针对短病程的糖尿病患者，样本量也较小，而且常合用高膳食纤维和低血糖指数的食物，而且患者同时出现的体重下降也影响了纤维对血糖控制的独立作用。另外，当前研究中表明能改善血糖控制水平的纤维摄入量也不太实际，因其需要摄入＞50g/天。

膳食纤维对CVD危险因素的影响也不明确。但是，总的膳食纤维摄入（特别是来源于天然食物）对血脂水平和其他CVD危险因素（如血压）有益。考虑到膳食纤维对健康的综合益处，糖尿病患者的膳食纤维推荐摄入量和正常人一样：每日1000kcal食物中14g膳食纤维或膳食纤维摄入约25g/天（成年女性）和38g/天（成年男性）。

也有研究比较了全谷中膳食纤维的益处。2010年美国饮食指南将全谷定义为含有完整谷物种子（谷粒）、胚乳、胚芽和糠麸皮的食物。系统综述证实全谷饮食与T2DM患者血糖控制无关，但具有其他额外的益处，包括降低全身炎症反应。护士健康研究显示，全谷及其组分与女性T2DM患者全因死亡率和CVD死亡率有关，这提示摄入全谷可能降低死亡率和CVD。和正常人一样，糖尿病患者全谷摄入量应该至少占所有谷物摄入量的一半。

抗性淀粉和果聚糖 抗性淀粉指淀粉作为完整的细胞结构被物理封闭在豆科植物内，或者生土豆内的淀粉颗粒，或者植物育种过程中由于直链淀粉含量的增加而形成的老化的直链淀粉。研究认为含抗性淀粉或高直链淀粉食物（特别是玉米淀粉）可能降低餐后血糖反应，预防低血糖，并减少高血糖。但是没有糖尿病患者进行长期研究以证实抗性淀粉的益处。

果聚糖是一种难消化的膳食纤维，据推测果聚糖可能具有降血糖效应。菊粉是菊苣根形成的一种果聚糖，是常用食品添加剂。少量的研究显示其可能有益于糖尿病患者。但对三项短期研究进行系统评价的研究认为，果聚糖摄入与糖尿病患者血糖的关系仍不明确。目前也缺乏长期的研究以证实果聚糖对糖尿病患者的益处。

蔗糖替代淀粉

● 虽然含蔗糖食物与等热量的其他碳水化合物对血糖的影响相似，但应该尽量限制其应用，以避免取代对营养丰富的食物的选择。（A）

蔗糖是葡萄糖和果糖组成的双糖，俗称调味糖或白糖，天然存在于甘蔗和甜菜中。研究显示以蔗糖代替淀粉（最多提供35%的热量）并不影响血糖和血脂水平。但是，由于高蔗糖食物通常含有较高的热量，因此应该在全面考虑健康饮食模式并且不增加能量摄入的基础上才可以选用蔗糖替代饮食。另外，就大众而言，选择蔗糖或淀粉食物时应该强调多选择营养丰富的食物的健康饮食模式。

果糖

● 与等热量蔗糖或淀粉摄入相比，以“游离果糖”形式（多见于水果等食物）消耗的果糖更有助于血糖控制（B）。不过量摄入游离果糖（能量＞12%）也不影响甘油三酯。（C）

● 糖尿病患者应该限制或避免含糖饮料（SSBs）（包括高果糖玉米糖浆和蔗糖在内的任意含热量的甜味添加剂），以减少体重增加的风险，避免心脏代谢危险因子的恶化。（B）

果糖是水果中天然存在的一种单糖，也是饮料和零食中常用的甜味添加剂成分之一。“游离果糖”这个名词主要是指水果等食物中天然存在的果糖，不包括蔗糖中的果糖成分，也不包括高果糖玉米糖浆中的果糖。

基于两项系统综述和荟萃分析的结果显示，游离果糖并不比其他糖类危害大，除非果糖摄入量超过总热量的12%。大部分市售的糖尿病食物可能含有大量的果糖（如龙舌兰酒），因此，患者应该减少这些食物的摄入，以避免摄入过多的热量和果糖。

为了比较果糖与其他碳水化合物来源对血糖控制的影响，Cozma等对相关的对照研究进行系统评价和荟萃分析。基于18项研究的结果，他们发现等热量的果糖替换饮食可以减少糖化糖化血红蛋白，而对空腹血糖和胰岛素无影响。但是值得注意的是大部分研究都短于12周，因此降低了其应用的可能性。而为了明确葡萄糖、蔗糖或果糖对低血糖的影响，Husband等进行了一项小研究，他们发现果糖上调血糖的效果最差。因此，建议使用片剂、液体或凝胶等形式的蔗糖或葡萄糖（而不是果汁），但也应该考虑方便性和可获得性。

基于非糖尿病患者的大量研究证实，人们应该避免使用大量的SSBs（含大量可快速吸收的碳水化合物，如蔗糖、高果糖玉米糖浆），以减少体重增加风险，避免心脏代谢危险因子的恶化。与添加葡萄糖的饮料相比，大量摄入高果糖含量的饮料具有显著的不利作用，包括脂肪异位沉积、内脏脂肪、脂代谢、血压、胰岛素敏感性和脂肪重新合成等方面。考虑到果糖的特殊作用，应该注意其增加甘油三酯水平的作用。虽然没有在糖尿病患者中开展的类似研究，但很显然，糖尿病状态不大可能会减少SSBs的不利作用。

无营养甜味剂和低热卡甜味剂

●如果不用其他食物补充热量，以无营养甜味剂（NNSs）替代含热量甜味剂可以减少总热量和碳水化合物的摄入。（B）

美国食品药品监督管理局（FDA）曾经评价不同种类低热卡甜味剂（如NNSs和糖醇）的安全性，他们认为这些添加剂适用于普通人群，包括糖尿病患者。研究证实NNSs并不会诱导升糖效应，但是含NNSs食物中其他成分可能影响血糖。美国心脏病协会和ADA关于NNS的声明中指出，当前并没有足够的证据证明NNS是否可以降低体重或减少心脏代谢危险因素。关于低热卡甜味剂的系统综述结果与该声明一致，均不能证实NNSs可以降低体重。如果在NNSs替代含热卡甜味剂的同时也不补充其他热卡食物，NNSs就可以降低总热量和碳水化合物的摄入。但是这个结论还需要更多的研究来证实。

蛋白质

● 对于有糖尿病而无糖尿病肾病的患者，没有证据来推荐一个理想的蛋白摄入量，用以控制血糖或改善单个或多个CVD危险因素，因此，蛋白摄入应该个体化。（C）

● 对于糖尿病伴糖尿病肾病患者（微量蛋白尿或大量蛋白尿），不推荐减少饮食蛋白摄入至低于日常摄入量，因其并不改变血糖控制、CVD风险或肾小球滤过率（GFR）下降的进程。（A）

● 对于T2DM患者，食物消化吸收的蛋白可以增加胰岛素反应，而不增加血糖水平。因此，高蛋白食物来源的碳水化合物不应被用于治疗或预防低血糖。（B）

当前已经存在许多比较高蛋白摄入（占总热量的28%～40%）和正常蛋白摄入（占总热量的15%～19%）对糖尿病的影响的RCTs研究。有一项研究显示高蛋白饮食可以降低HbA1c。但是其他研究并没有发现高蛋白饮食对血糖控制的影响。某些研究认为高蛋白饮食可以增加血清甘油三酯、总胆固醇和/或低密度脂蛋白胆固醇。但是也有两项研究并没有观察到高蛋白饮食对CVD危险因素的影响。结果差异的可能原因包括样本量少和研究周期少于6个月等。

比较蛋白摄入水平对糖尿病肾病患者（微量蛋白尿或大量蛋白尿）的影响的RCT研究具有足够样本量和研究周期。四项研究显示蛋白摄入水平对GFR和白蛋白排泄率无影响，只有一项研究提示低蛋白饮食可能对肾功能有益。而两项荟萃分析也没有发现低蛋白饮食对肾病的益处。影响这些研究结果的一个因素可能是实际蛋白摄入量与目标蛋白摄入量之间有差异。有两项研究表明低蛋白摄入组比正常组的实际蛋白摄入量要高。2000年以来的5项回顾性研究并没有发现低蛋白饮食引起低白蛋白血症而造成营养不良，但是早期的所有荟萃分析均支持该观点。

在糖尿病但无糖尿病肾病的患者中进行的有关不同蛋白质类型的影响的研究非常有限。有一项研究显示，基于鸡肉或红肉的饮食，在血糖控制和血脂方面并没有显著差异。对于糖尿病肾病和大量蛋白尿患者而言，将蛋白质来源改为更多的以大豆为基础，可以改善CVD危险因素，但并不改变蛋白尿。

对于T2DM患者而言，蛋白质并不会显著影响血糖水平，但似乎会增加胰岛素反应。基于此，不建议使用蛋白质来治疗或预防低血糖。蛋白质对T1DM患者血糖水平的影响了解得更少。

总脂肪

● 有关糖尿病患者理想的脂肪摄入量的证据并不明确，因此，脂肪摄入量应该遵循个体化原则（C），而且脂肪的质远比量更重要。（B）

对于脂肪供能比达到什么水平属于不足或可以预防慢性疾病发生，目前的证据都还不足以给出明确的答案，因此没有总脂肪摄入的每日推荐量。但是IOM确定了一个可接受的宏量营养素分布范围（AMDR），其中总脂肪至少提供约20%～35%的热量。关于总脂肪的AMDR主要基于“低脂肪和高碳水化合物摄入与CHD风险的关系，及高脂肪摄入增加肥胖及其并发症”。但是这并不是糖尿病人群的特异推荐量，因为仍缺乏在糖尿病患者中的相关证据。脂肪酸包括饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）。反式脂肪酸可能是不饱和的，但是其结构存在差异，而且有害健康。考虑到CVD风险和代谢目标，脂肪摄入类型比脂肪摄入总量更重要。因此，推荐个体化治疗时应该多关注脂肪种类。应该鼓励糖尿病患者按照其体重维持或减重目标而适度控制脂肪摄入量。

单不饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸

● 对于T2DM患者，富含单不饱和脂肪酸（MUFA）的地中海饮食模式可能对血糖控制和CVD风险因素管理有益，可推荐为低脂高碳水化合物饮食模式的一种有效的替代模式。（B）

大量前瞻性队列研究、临床研究和RCT研究的系统评价均认为高MUFA饮食可以改善血糖控制和CVD风险（或危险因素）。在过去的几十年里，MUFA常常作为地中海饮食模式的一个组分而进行研究。六项RCT研究显示MUFA替代碳水化合物和/或饱和脂肪酸后可以改善糖尿病患者的血糖控制和血压情况，包括T2DM。但是有些研究也同时进行热量限制饮食，而后者也可能改善血糖和血压。

2011年，营养和饮食协会的证据分析库（EAL）基于13项纳入糖尿病和非糖尿病患者的强力证据发现，MUFA可改善血压。与此类似，以MUFA替代饱和脂肪酸（SFA）以提供5%热量的饮食可以改善T2DM患者的胰岛素抵抗。

目前缺乏有效的证据证实ω-6多不饱和脂肪酸（PUFA）对糖尿病患者的影响。关于饮食中ω-6和ω-3脂肪酸的合适比例也存在争议，但推荐以PUFAs和MUFAs替代饱和脂肪酸或反式脂肪酸。

ω-3脂肪酸

● 当前证据并不支持糖尿病患者以ω-3脂肪酸（EPA和DHA）用于预防或治疗CVD事件。（A）

● 推荐糖尿病患者和普通人一样食用含长链ω-3脂肪酸（EPA和DHA）（来源于多脂鱼）和ω-3亚麻酸（ALA）的食物，因其对脂蛋白有益，也可以预防心脏疾病，并对健康有积极作用。（B）

● 推荐糖尿病患者和普通人一样，每周至少食用两次（或两份）鱼（特别是多脂鱼）。（B）

ADA共研究了采用ω-3脂肪酸补充治疗的7项RCT研究、1项无对照实验、1项采用全部ω-3脂肪酸摄入的队列研究。在T2DM患者中，ω-3脂肪酸补充治疗并不能改善血糖控制，但是高摄入量可以降低甘油三脂，其他与CVD风险有关的血液指标并没有改变。在糖尿病患者中，6项短期RCT研究（30天至12周）显示ω-3脂肪酸补充治疗没有或很小的CVD益处，对CVD伴其他健康问题（如抑郁）的益处更不一致。以亚麻子（32g/天）或亚麻油（13g/天）补充12周后对血糖和脂肪因子也无影响。更长研究周期的3项研究（4月，40月和6.2年）也显示为混合型结果。有2项研究发现ω-3脂肪酸补充治疗无益处。1项研究将T2DM患者随机分为阿托伐他汀或安慰剂，同时补充ω-3脂肪酸（2g/天）或安慰剂。与安慰剂组相比，加用ω-3脂肪酸组的10年心血管风险未见改善。在最长和最大的研究中，T2DM患者接受1g/天的ω-3脂肪酸补充治疗不能降低心血管事件发生率、全因死亡率或心律失常死亡率。但是对心肌梗死后的糖尿病患者而言，小剂量ω-3脂肪酸补充治疗（400mg/天）对室性心律失常相关事件有保护性作用，也能降低死亡率。因此，尽管有其他观察性或临床研究证据，但RCT研究并不支持以ω-3脂肪酸补充治疗作为CVD的一级或二级预防措施。

饱和脂肪、膳食胆固醇和反式脂肪

● 糖尿病患者饮食中饱和脂肪、胆固醇和反式脂肪的推荐摄入量与普通人群的建议一样。（C）

部分研究显示在糖尿病患者中，饮食SFA和血糖控制、CVD风险存在相关性。Wheeler等进行的系统综述发现仅有一个比较低SFA（占总热卡的8%）和高SFA（占总热卡的17%）饮食的研究，且研究周期仅为3周，但血糖控制和CVD危险未见差异。

另外，也有部分研究探讨了糖尿病患者膳食胆固醇和反式脂肪的最佳摄入量。一项大规模的前瞻性队列研究显示，对于T2DM妇女而言，胆固醇摄入量200mg/1000千卡可增加37%的心血管风险。

由于这个领域的研究很少，糖尿病患者的饮食脂肪摄入应该参考普通群众的指南。2010年美国膳食指南推荐SFA供能比低于10%以降低CVD风险。消费者可以将高SFA食物（如奶油、全脂乳制品、五花肉和培根、椰子油、棕榈油等热带植物油）替换为高MUFA和PUFA的饮食（如油菜、玉米、藏红花、酱油、向日葵等植物油和坚果油，植物油涂抹酱，全坚果，果仁奶油和鳄梨等），这样可以更符合指南。CVD是糖尿病患者死亡的常见原因，因此应该鼓励糖尿病患者按照普通民众膳食指南进行CVD风险管理。这些建议包括SFA＜总热量的10%，膳食胆固醇＜300mg/天，而且尽可能限制反式脂肪的摄入。

植物固醇和甾醇

● 糖尿病伴血脂紊乱的患者通过摄入1.6～3克/天的植物固醇和甾醇能够适度降低总胆固醇和LDL-C。（C）

植物固醇和甾醇可以限制肠道吸收饮食来源和胆源性胆固醇。当前，饮食和营养部门的EAL推荐血脂紊乱患者摄入2～3g/天的植物固醇和甾醇作为心血管保护性饮食的组成部分。该建议的基础是对20个临床研究的综合评价，虽然并不是特定针对糖尿病患者。此外，对28项研究的分析并没有发现摄入植物固醇和甾醇的不良影响。

但糖尿病患者中关于植物固醇/甾醇的心血管保护效应的研究较少。四项RCT研究已经证实其有助于改善总胆固醇、LDL-C和非HDL-C。这些研究采用植物固醇/甾醇1.6～3g/天的摄入量，并持续干预3～12周。其中2项研究主要针对T1DM，1项研究发现对已接受他汀治疗的患者也存在益处。另外，2项RCT研究比较了T2DM患者和非糖尿病患者食用植物甾醇的有效性，结果均没有发现两组间存在差异，提示食用植物甾醇对糖尿病或非糖尿病患者的有效性并无不同。

当前有许多含有植物甾醇的食物和饮料可以食用，包括涂抹酱、奶制品、谷物和面包产品、酸奶等。这些产品也提供了相当多的热量。如果食用这些食物，患者应该替换掉相当的其他食物，以维持能量平衡，避免体重增加。

[未完]

（易波 编译中南大学糖尿病中心/中南大学湘雅二医院内分泌科）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.05.003