治疗糖尿病足骨髓炎主要使用手术还是抗生素？

利普斯基

经验交流

治疗糖尿病足骨髓炎主要使用手术还是抗生素？

利普斯基

足部感染患者是由于糖尿病相关的疾病而住院的患者中最常见的，并且通常会造成这些患者下肢截肢。感染通常开始于溃烂的软组织，但可以连续扩散到骨骼。总体而言，约20%的患者有糖尿病足感染（并且超过60%为严重感染）有潜在的骨髓炎，这显著增加了下肢截肢的风险。事实上，糖尿病足感染的优化管理中，糖尿病足骨髓炎被普遍认为最困难和最有争议的问题。

在没有抗生素的时代，用于治疗骨髓炎的唯一选择是手术切除全部坏死和感染的骨。因为医生担心感染沿肢体进一步扩散形成所谓的“糖尿病性坏疽”，大多数手术是大范围的（通常在膝盖以上）截肢。抗生素疗法的出现显著降低了糖尿病足患者的死亡率及需要大范围截肢的可能性。抗生素被广泛认为是手术治疗的辅助疗法。但在过去的二十年，一些报道显示糖尿病足骨髓炎患者，不需或很少通过手术切除仅通过抗生素治疗可完全治愈，这导致一些人开始重新审视慢性骨髓炎患者必须手术治疗的观念。

对于糖尿病足骨髓炎的患者，药物及手术治疗均存在尚不明确的优势及缺陷（表1）。在临床上，这个或那个方法很显然是最合适的（表2），但在许多情况下对于每个不同的患者应该选择哪种治疗方法，方法的选择还缺乏强有力的证据。目前研究，在设计的关键内容部分，均存在着一定的缺陷，这些病例在选择使用手术为主，还是使用药物治疗为主，往往是根据治疗医师的专业培训和喜好而定，显示出了相当不错的治疗效果。最近发表的关于管理糖尿病足感染的指南中指出，治疗方法的选择的现状缺乏稳定性。国际糖尿病足工作组指出“没有可靠的研究提供资料指明哪种病例（糖尿病足骨髓炎）可能需要手术治疗”，同时美国传染病协会指出“临床医生可依据患者情况恰当选择以使用外科为主还是使用药物治疗为主的方法对糖尿病足骨髓炎患者进行治疗”。因此，糖尿病足骨髓炎治疗方法的选择是一个真正需要权衡的问题。现在，已经有了赖以做出选择的新数据。

在这个问题上，Lázaro-Martínez发表了一个以主要使用药物或手术治疗糖尿病足骨髓炎患者的随机对照试验的研究结果。值得称赞的是他们进行了一个设计上存在很多现实问题的研究，尤其是道德方面和确保统一手术方式的问题。在这个单中心研究中，一位具有丰富经验的足部外科医生进行所有的手术程序。他们选择的主要观察结果是这些接受手术的溃疡或手术伤口“愈合”（完全上皮化）的速度和时间。在抗生素治疗组的24例患者与手术治疗组的22例患者进行比较，并记录愈合率（分别为75.0%和86.3%）和愈合时间（分别是7周和6周），二者在统计学上无显著差异。同时，对两组中不良事件发生率及治疗后再手术率分别进行比较，也无显著差异。

表1 糖尿病足骨髓炎患者以手术治疗为主还是以药物治疗为主的潜在优势及缺陷

本研究的优点在于他们在进行随机化之前对患者停止抗生素治疗2周，并取深层组织标本进行培养，然后依据培养结果调整抗生素方案。患者的足部病变得到了适当评估，患者接受了适当的伤口管理，与此同时，研究者对试验中及已愈合的患者进行血清炎症标记物的测量。

本研究也有一些弱点，其中一些是明显的。虽然骨髓炎的诊断是以X线平片结合骨活检作为依据，该诊断的标准仍然是骨培养和组织学检查。骨骼标本来自于接受手术的患者，但骨髓炎诊断与否是由菌种提供依据，而不是由患者的病情提供。此外，研究人员排除了严重感染、外周动脉疾病、血糖控制不佳以及几种常见的合并症的患者。因此，156例患者中仅三分之一有资格进行评估就不再令人奇怪了。这不仅限制了研究的普遍性，也缩小了研究的样本量（52例）。因此，药物治疗与手术治疗之间在统计学上没有显著差异的发现是基于两者间没有真正差异（第二类错误）的条件上的。另外，尽管患者足部各个部位的感染均可入组，单只有前脚掌骨髓炎的患者才被纳入。由此看来，这些结果只适用于少数有糖尿病足骨髓炎的患者。

另一个值得注意的问题是，主要采取手术治疗的患者，离不开抗生素的联合治疗，所谓的“主要”手术治疗组，所有的患者在随机化2周之前及手术后10天都有全身的抗生素治疗史（持续时间不同）。抗生素治疗组，患者的治疗时间选为90天，除非提前愈合方可缩短。

不幸的是，没有足够的数据决定慢性骨髓炎的治疗时间，在目前的研究中，一些公布的系列病例一般需要治疗3个月，而一些病例为4～6周（甚至更少）可能就足够了。还有一个问题是，所有入选患者只在治疗后随访12周。一些数据表明，大多数会在24周内复发，但许多专家会建议至少1年的随访以确保骨髓炎的治愈。

表2 对于糖尿病足骨髓炎患者以手术治疗为主还是以药物治疗为主的潜在影响因素

还需关注的是，本研究的主要终点是“愈合”（上覆的软组织伤口的含义），而将需要进行手术或溃疡复发作为次级终点。理论上，我们想知道的是骨感染真正根除需要骨培养去确认，但这是不实际的。令人欣慰的是，对于大多数被认为治愈的患者血清炎性标志物是下降的，但如果后续影像学检查进一步确认骨感染的根除，一定会更加引人注目。最后，本研究中的主要分析应该是意向治疗人群，而不是那些在登记和随机分配的受试者。这样做可得到72.0%的抗生素组的愈合率和70.4%的手术治疗组的愈合率来强调相似的结果。

因此，我们是否已经回答了对于糖尿病足骨髓炎患者最科学的方法是主要用药物还是手术治疗这一问题？忽略上述研究的一些缺陷，这些数据当然支持那些从以前的回顾性研究中证明的单靠抗生素治疗可以治愈的结论。但关键是要选择合适的患者，即只选择那些没有严重感染、坏死性软组织感染或外周动脉疾病，同时只有前脚掌感染的患者参与。还需要解决的问题包括如何更好地确定不需要手术治疗的糖尿病足骨髓炎患者，以及确定抗生素治疗方案和最佳持续时间。这项由Lázaro-Martínez等进行的研究，对于糖尿病足骨髓炎的治疗向前迈进了一步，重要的是提示我们避免他们研究的不足，设计出更好的研究，在糖尿病足骨髓炎的治疗中取得巨大的飞跃。

（边蓉蓉 编译 赵志刚 审校河南省人民医院内分泌代谢科）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.05.008

美国华盛顿大学医学系