产科急症子宫切除22例分析

杨劲菊

（云南省永胜县妇幼保健院，云南 丽江 674200）

产科急症子宫切除22例分析

杨劲菊

（云南省永胜县妇幼保健院，云南 丽江 674200）

目的 分析产科急症子宫切除的临床情况，探讨产科急症子宫切除手术方式及治疗在产科出血中的意义。方法 回顾性分析我院2003年至2012年间22例产科急症子宫切除病例。结果 子宫切除病因主要为胎盘因素，其次为宫缩乏力。切除方式为子宫次全切除术，22例抢救成功。结论 产科子宫切除是抢救产科大出血，挽救产妇生命的一项重要措施；子宫次全切除是主要的手术方式。

产科出血；子宫次全切除

产后大出血是一种急危重症，如处理不当或不及时，可能会危及患者的生命。产科急症子宫切除是为控制产科严重出血与感染，挽救产妇生命的措施。现将我院10年22例病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2003年1月至2012年12月10年住院分娩总数10759例，其中阴道分娩7081例，剖宫产3678例。22例行子宫次全切除术，发生率0.20%。22例中，阴道分娩切除5例；剖宫产切除17例，其中二次剖宫产4例，三次剖宫产2例，外院转入手术2例，切口感染切除2例。全部为子宫次全切除。年龄20～36岁，平均年龄31岁。初产妇8例，经产妇14例。胎龄：≥28周1例，≥31周2例，34～36+6周2例，≥37周17例。平均妊娠次数3.1次，≥3次11例。平均产次1.6次。

1.2 手术时间

14例于剖宫产术后3 h内切除，1例剖宫产术后宫缩乏力出血，经反复处理无好转，于术后6 h转入我院手术。3例顺产后大出血切除子宫，1例阴道分娩子宫破裂切除，1例胎盘早剥分娩后切除。2例子宫切口感染，手术时间分别为剖宫产后8 d和21 d。

1.3 手术方式

22例均为子宫次全切除，无子宫全切病例。2例子宫切口感染病例手术均于原横切口下方，切净感染坏死组织至健康组织下方1.5～2.0 cm处。1例子宫右侧破裂向下延伸至右侧宫颈，行宫颈逆行向上修补后仍行子宫次全切除。胎盘早剥3例中，2例合并凝血功能障碍，行子宫次全切除后阴道仍有少量出血，行阴道纱块填塞压迫，24 h后取出，出血停止。

2 结 果

2.1 不同分娩方式子宫切除

22例子宫切除中，剖宫产术后子宫切除17例（其中7例有剖宫产术史），占77.3%；阴道分娩5例，占22.7%。剖宫产子宫切除率明显高于阴道分娩。

2.2 子宫切除前的保守治疗措施

按摩子宫，加强宫缩，使用二线宫缩药物及地塞米松、钙剂、止血剂，缝扎子宫出血面，子宫加压缝合，结扎子宫动脉上行支，宫腔纱条填塞，加速输液，输血等。

2.3 子宫切除原因

见表1。

表1 子宫切除原因

2.4 失血量

500～2500 mL有4例，2500～3500 mL有12例，＞3500 mL有6例，失血性休克9例。

2.5 母婴结局

22例产妇抢救成功，无死亡病例。围生儿23例（双胎1例），成活18例，占78.3%；宫内死胎3例，出生后抢救无效死亡2例，围生儿病死率21.7%。

3 讨 论

3.1 产科子宫切除危险因素及预防

我院10年分娩总数10759例，子宫切除22例，发生率0.20%。阴道分娩子宫切除率0.07%，剖宫产子宫切除率0.46%。本院子宫切除22例中，阴道分娩子宫切除5例，占22.7%，剖宫产子宫切除17例，占77.3%。两项均显示剖宫产明显高于阴道分娩。胎盘因素是子宫切除主要危险因素，共12例，占54.5%，高于近年国内报道的44.1%[1]，可能与胎盘早剥占的比例较大有关。胎盘因素导致子宫切除率增加主要是因为反复多次宫腔操作史（人工流产、药物流产、清宫），造成子宫内膜损伤，脱膜发育不良，再次妊娠时导致胎盘附着异常，胎儿娩出后胎盘剥离不完全且剥离面血窦开放，发生严重产后出血；做好计划生育工作，严格避孕，减少流产次数，可降低前置胎盘，胎盘粘连、胎盘植入的发生。剖宫产是解决难产和某些高危妊娠的有效方法，近年来，由于种种原因，剖宫产率升高，伴随而来的前置胎盘、胎盘植入的发生率增加，使子宫切除率增高。本院瘢痕子宫剖宫产子宫切除7例，7例中合并前置胎盘3例，胎盘粘连、植入2例，合并宫缩乏力5例，第三次剖宫产子宫破裂胎死宫内1例。因此，严格掌握剖宫产指征，避免无指征剖宫产，可以有效降低剖宫产子宫切除。其次宫缩乏力子宫切除6例，占比例较高，滞产、难产、多产、多胎、羊水过多，妊娠合并高血压疾病是宫缩乏力的主要原因。我县山区多，医疗卫生条件相对落后，家庭分娩时有发生，使滞产、难产、胎盘早剥得不到及时诊治，因此宫缩乏力导致的子宫切除仍占较高比例，为27.3%。胎盘早剥4例中因得不到及时诊治，入院时子宫卒中胎死宫内2例。做好围生保健，及时发现妊娠期高血压疾病，积极治疗妊娠并发症，减少胎盘早剥的发生。子宫切口感染2例，其中1例因滞产在卫生院剖宫取胎，取胎困难行⊥形切口，术后反复高热，腹痛，切口感染裂开，于剖宫取胎术后8天转入我院行子宫切除；另1例瘢痕子宫剖宫取胎，术中出血多，组织残留，术后反复发热，阴道出血，保守治疗无效于剖宫产术后21 d行子宫次全切除。子宫破裂中的1例，在使用缩宫素加强宫缩加腹压分娩后，发现子宫完全性破裂，术中行次全切除。22例中初产妇8例，经产妇14例。应重视经产妇分娩，提高住院分娩率，严密观察产程，及时处理难产，对有感染因素的病例预防性运用抗生素，积极纠正贫血，掌握缩宫素使用指征，防止滥用缩宫素。产科出血是多因素导致的，各种因素之间相互影响，对有高危出血因素的产妇，积极采取综合预防措施，及早发现，及时处理，是抢救产后出血，降低子宫切除的关键。

3.2 子宫切除的时机选择

基层医院由于处理产科出血保守技术应用的局限性，保守技术力量相对薄弱，抢救物品、血液不完备，使子宫切除成为挽救产妇生命的最后唯一途径，应适当放宽子宫切除的指征[2，3]。当保守治疗无效时，果断决策切除子宫，以防止切除过晚导致的弥散性血管内凝血，多器官功能障碍等并发症，甚至死亡。我院22例子宫切除病例全部抢救成功，是手术时机选择及时的结果。

3.3 子宫切除术式选择

子宫次全切除术在操作时相对简单、快捷，对处于急性失血状态耐受力极低的大出血产妇，可缩短手术时间，降低手术风险，不论在技术要求上还是在抢救产妇生命的及时性方面都有它的优势。其次，子宫次全切除术保留了宫颈，宫颈断端比行子宫全切的阴道断端创面小，利于缝合，利于愈合，还可减少感染。保留宫颈，保持了阴道的完整性，对年轻妇女的生理、心理都取到良好、积极的作用。22例中，2例剖宫产后子宫切口感染，2例胎盘早剥合并凝血功能障碍及1例子宫破裂裂伤至宫颈，均行子宫次全切除术，因无胎盘植入过低及羊水栓塞病例，所以无子宫全切病例，对子宫次全切除的患者需要随访，以防宫颈病变。

综上所述，胎盘因素是产科急症子宫切除的主要原因，做好计划生育工作，加强避孕意识，减少妊娠次数，可减少胎盘因素导致的子宫切除。严格掌握剖宫产指征，避免无指征剖宫产，降低剖宫产率，可有效降低剖宫产导致的子宫切除[4]。产科急症子宫切除是抢救产科大出血，挽救产妇生命的一项重要措施，子宫次切是产科急症子宫切除的主要方式。

[1] 刘锋锋,漆洪波.围生期子宫切除70例临床分析[J].实用妇产科杂志,2012,28(8):674-677.

[2] 贺晶,徐冬.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):111-114.

[3] 何绍明,王晓.33例孕产妇围生期子宫切除的临床分析[J].中国计划生育学杂志,2010(8):493-494.

[4] Spiliopoulos M,Kareti A,Jain NJ,et al.Risk of peripartum hysterectomy by mode of delivery and prior obstetric history: data from a population-based study[J].Arch Gynecol Obstet,2011, 283(6):1261-1268.

R713.4+2

：B

：1671-8194（2014）06-0170-02