托拉塞米在急性左心衰竭伴低钾血症中的临床应用

卢俊娴

（广东省江门市五邑中医院心内科，广东 江门525000）

托拉塞米在急性左心衰竭伴低钾血症中的临床应用

卢俊娴

（广东省江门市五邑中医院心内科，广东 江门525000）

目的 探讨托拉塞米在急性左心衰竭伴低钾血症的患者中应用的疗效观察。方法 将60例急性左心衰竭伴低钾血症患者随机分为观察组和对照组，每组30例，在常规的抗心力衰竭药物治疗基础上，观察组给予生理盐水20 mL+托拉塞米针10 mg，静脉注射，每日1次；对照组予生理盐水20 mL+呋塞米针20 mg静脉注射，每日1次，两组疗程均为3 d。观察两组患者在治疗3 d后血压、心率、24 h尿量、血钾血钠指标的变化水平，同时进行临床疗效评定。结果 ①治疗前后，两组患者在血压值、心率值和血钠水平的变化方面，无统计学意义（P＞0.05）。②治疗后，观察组的24 h尿量为（3126±316）mL，相比对照组为（2684±302）mL，24 h尿量变化有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组的血钾为（2.98±0.29）mmol/L mL，相比对照组为（2.88±0.26）mmol/L，24 h血钾变化有统计学意义（P＜0.05）。③治疗前后，两组均进行心力衰竭疗效评定，观察组的总有效率（96.7%）明显高于对照组（70.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在急性左心衰竭伴低钾血症患者中，托拉塞米对心力衰竭的改善有肯定的临床疗效，而且对血钾水平影响较小。

托拉塞米；急性左心衰竭；低钾血症

急性左心衰竭是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难临床表现，有高血压急症、肺部感染、过度输液等诱因。临床主要表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可闻及粗湿啰音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。本病的主要病因为慢性心力衰竭急性加重、急性心肌坏死和（或）损伤和急性血流动力学障碍等，其主要发病机制为急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克。在药物治疗方面，主要使用镇静剂（如吗啡等）、支气管解痉剂（如氨茶碱等）和利尿剂（如呋塞米或托拉塞米等）。其中，作用于肾小管亨利襻的利尿剂如托拉塞米、呋塞米等静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，明显改善肺淤血症状，因此列为首选用药。目前临床上使用利尿剂治疗急性左心衰竭十分普遍，但各种利尿剂缺乏随机对照试验进行对比评估。本课题旨在观察托拉塞米在急性左心衰竭伴低钾血症患者中的应用疗效，探讨其作用机制，并为以后的相关研究提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取自江门市五邑中医院2010年1月至2012年1月在院符合急性左心衰竭诊断[1]的病例142例，其中伴低钾血症患者60例。将患者随机分成观察组和对照组，每组各30例。其中，观察组男性20例，女性10例，平均年龄（62±7.8）岁；对照组男性19例，女性11例，平均年龄（61±8.2）岁，两组患者在性别及年龄方面无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①符合急性左心衰竭诊断（参照2010年中华医学会心血管病学分会发布的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》）；②年龄阶段为50～80岁；③对药物研究意义有正确的认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性。排除标准：①合并严重肝肾功能不全、低血压、严重心律失常或急性心肌梗死的患者；②过敏体质及对药物过敏者；③医从性差（不按规定配合用药、进行指标检测者）。

1.2 治疗方法

在中流量吸氧、营养心肌、扩张血管、平稳血压等基础上，观察组加用注射用托拉塞米（托拉塞米注射液20 毫克/支，生产厂家：南京海辰药业有限公司），用法：注射用托拉塞米10 mg加入生理盐水20 mL，静脉注射，每日1次，疗程3 d；对照组中则加用呋塞米注射液（呋塞米注射液20 毫克/支，生产厂家：上海禾丰制药有限公司），用法：呋塞米注射液20 mg加入生理盐水20 mL，静脉注射，每日1次，疗程3 d。

1.3 检测指标

所有入组病例均在治疗前后观察血压、心率、24 h尿量、血钾血钠指标。

1.4 心力衰竭疗效评定标准

采用Lee心力衰竭计分法[2]，依据临床所见呼吸困难、肺部啰音、下肢水肿、肝大与胸片X线改变等情况计分判定疗效。显效：治疗后积分减少≥75%；有效：治疗后积分减少在50%～75%；无效：治疗后积分减少不足50%；加重：治疗后积分超过治疗前积分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件。计数资料采用卡方检验，计量资料数据以（）表示，两组治疗前后比较用配对样本t检验，两组组间比较运用独立样本t检验。P＜0.05为有统计学差异；P＜0.01表示有显著统计学差异；P＞0.05表示无统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后两组患者的血压值变化比较

与治疗前比较，治疗后两组的收缩压及舒张压均有下降，而与对照组相比，观察组下降的程度无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。2.2 治疗前后两组患者的心率值变化比较

表1 治疗前后观察组和对照组的收缩压及舒张压比较（）

表1 治疗前后观察组和对照组的收缩压及舒张压比较（）

组别 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg)用药前 用药后 用药前 用药后观察组(30例) 166±17 84±9 136±10 76±6对照组(30例) 164±15 82±7 133±12 78±7

治疗后两组的心率值均有减慢，而与对照组相比，观察组的心率值变化程度无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 治疗前后观察组和对照组的心率值比较（）

表2 治疗前后观察组和对照组的心率值比较（）

组别 心率值（次/分）用药前 用药后观察组（30例） 113±18 85±8对照组（30例） 115±19 83±6

2.3 治疗前后两组患者的24 h尿量值变化比较

治疗后两组的尿量均有明显增多，而与对照组相比，观察组的24 h尿量变化程度更为明显（P＜0.05）。详见表3。

表3 治疗前后观察组和对照组的尿量值比较（）

表3 治疗前后观察组和对照组的尿量值比较（）

组别 24 h尿量值（mL）用药前 用药后观察组（30例） 2112±206 3126±316对照组（30例） 2083±210 2684±302

2.4 治疗前后两组患者的血钾及血钠值变化比较

观察组与对照组对比，两组在用药前对血钾水平的变化无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，用药后，两组的血钾值均有降低（P＜0.05），而与对照组相比，观察组下降的程度更加明显（P＜0.05）。二组在用药前后对血钠水平的变化无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

2.5 心力衰竭的疗效评价

治疗3 d后，观察组的总有效率（显效+有效）为96.7%，对照组的总有效率为70.0%，两组差异具有统计学意义（P＞0.05），见表5。

表4 两组给药前后血钾水平与血钠水平的比较（）

表4 两组给药前后血钾水平与血钠水平的比较（）

组别 血钾水平(mmol/L) 血钠水平(mmol/L)用药前 用药后 用药前 用药后观察组(30例)3.13± 0.25 2.98±0.29 134±3.81 132±4.21对照组(30例)3.15± 0.23 2.88±0.26 135±3.65 132±3.93

表5 治疗3 d后观察组和对照组疗效比较[n（%）]

3 讨 论

随着心血管疾病的发病率升高，心力衰竭患者也日渐增多，特别是急性左心衰竭，由于其发病急、病程重，进展快，需要特别重视，大部分急性左心衰竭患者，多数原有基础心脏病史，经常长期服用排钾利尿药物，加上心力衰竭对胃肠的影响，以及长期卧床等，一些患者入院前还伴有一些纳差、呕吐、腹泻症状，以致许多患者入院时伴有电解质紊乱，而以低钾血症最为多见。严重的低钾血症影响患者的治疗又能使病情恶化产生并发症而死亡。重症心力衰竭患者RAAS系统被激活，反复应用洋地黄类、利尿剂等药物，胃肠瘀血以致进食减少和呕吐、腹泻等情况均可造成钾的吸收减少和丢失增加，使血清钾离子水平降低。低钾可影响心肌细胞的静息电位，细胞的兴奋性、自律性增高或折返激动形成而引起心律失常，常诱发或加重心力衰竭外，低钾常伴有低镁，低钾低镁时肾脏对地高辛的清除减少，而地高辛对心肌的结合增强，心肌对地高辛的敏感性增加，易引起洋地黄中毒，又加重了心力衰竭[3]。

托拉塞米为磺酰脲吡啶类利尿药，其作用于亨利氏髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-Cl-载体系统，使尿中Na+、K+、Cl-和水的排泄增加，但对肾小球滤过率，肾血浆流量或体内酸碱平衡无显著影响，有利尿、排Na+和排C1-作用，但不显著改变肾小球滤过率、肾血浆流量和酸碱平衡。呋塞米主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，结果管腔液Na+、Cl-浓度升高，而髓质间液Na+、Cl-浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl-排泄增多。由于Na+重吸收减少，远端小管Na+浓度升高，促进Na+-K+和Na+-H+交换增加，K+和H+排出增多。托拉塞米强大而快速的利尿效果，在急性左心衰竭中，得到淋漓尽致的发挥，多次患者在24 h内尿量达到3000 mL以上，很快缓解患者心力衰竭症状。在对血钾影响方面，从表4可以看出，呋塞米排钾作用明显强于托拉塞米，这与林振等[4]的研究相似。有研究显示托拉塞米不但不会增强RAAS的活性，而且还具有抑制肾小管细胞质中醛固酮与受体的结合，降低醛固酮活性的作用[5-6]，从而起到保钾作用，相反，呋塞米则没有此相关作用。因此其保钾能力较呋塞米明显强。同时托拉塞米在利尿排水钠过程是一个等比例的过程式，相较于呋塞米等利尿剂，托拉塞米对低钠患者不会加重缺钠，患者可通过加强补钠与同时利尿，纠正低钠与改善心功能，治疗急性左心衰竭，从表4得出的结果，我们发现托拉塞米和呋塞米对血钠的影响差异无统计学意义，结果与文献相似[7]。从本研究来看，两组药物均能有效地治疗心力衰竭，而在3 d内症状改善率、肺部啰音、尿量及住院时间方面对比，观察组比较对照组有一定的优势。且有其他临床研究亦证实了托拉塞米治疗心力衰竭的有效性（91.8%），并对电解质、尿酸、糖和脂类无明显影响，不易产生利尿剂抵抗，是治疗心力衰竭的一线有效安全药物[8]。

本研究采用的用法托拉塞米剂量是10 mg，结果显示对心力衰竭作用疗效明显，且对血钾水平影响较小，但根据袢利尿药存在明显的剂量-效应关系的特点，考虑长期大量使用可能发生水和电解质平衡失调，所以建议在大剂量使用托拉塞米的过程中，应当监测电解质、酸碱平衡情况，必要时与醛固酮拮抗剂或与保钾药物一起使用可防止低钾血症和代谢性碱中毒。

[1] 中华心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志,2010,38(3):195-207.

[2] Lee DC,Johnson RA,John B,et al.Heart failure in outpatients[J]. New England J Med,1982,12(306):699-705.

[3] 胡越成.托拉塞米与呋塞米对急性心力衰竭患者尿量及电解质影响比较[J].临床荟萃, 2009,24(15):1293-1295.

[4] 林振,黎法斌,吴阿兰.24小时动态血压监测托拉塞米注射液对老年中重度心力衰竭患者的疗效[J].国际医药卫生导报,2012,18(22):3300-3302.

[5] Goodfriend TL Torsemide inhibits aldosterone secretion in vitro[J].Life Sci,1998,63(3): 45-50.

[6] 崔炜,艺芳.2008年心血管病学重要临床进展[J].临床荟萃,2009,24(5):375-380.

[7] Vasavada,N.,C.Saha and R.Agarwal,A double-blind randomized crossover trial of two loop diuretics in chronic kidney disease[J]. Kidney Int,2003,64(2):632-640.

[8] 刘迎午.托拉噻米联合甘露醇治疗顽固性心力衰竭合并低钠血症的疗效[J].实用医学杂志,2009,25(1):127-128.

Clinical Use of Torasemide in Treating ALHF with Hypokalemia

LU Jun-xian
(Department of Internal Medicine, Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital, Jiangmen 525000, China)

Objective To observe therapeutic effect of Torasemide in Treating ALHF(Acute Left Heart Failure)complicated with Hypokalemia Methods 60 patients with ALHF complicated with hypokalemia were divided randomly into two groups with 30 members each. Along with conventional treating medications, for 3 days, observational group were given both NS(normal saline)20 mL and Torasemide 10mg by Intravenous injection once a day, while control group were given NS 20 mL and Frosemide 20mg by intravenous injection once a day. Then, changes of heart pressure, heart rate, urine volume in 24 hours, serum potassium and the serum sodium levels were observed and clinical effectiveness was being evaluated. Results ①It is of no statistical significance(P＞0.05)in changes of patients’ heart pressure, heart rate and serum sodium levels before and after treatment. ②After treatment, urine volume in 24 hours in observation group was (3126±316)mL,compared with that of(2684±302)in control group, which is of statistical significance(P＜0.05); change of serum potassium in 24 hours in observational group was(2.98±0.29)mmol/L compared with that of (2.88±0.26)mmol/L in control group, which is of statistical significance(P＜0.05). ③Assessed before and after treatment, the curative effect in observational group was(96.7%), significantly higher than that of control group(70.0%), which is of statistical significance (P＜0.05). Conclusion In treating patients with ALHF complicated with hypokalemia, Torasemide is quite effective clinically in treating heart failure but has limited effect on serum potassium level.

Torasemide; Acute Left Heart Failure; Hypokalemia

R541.6

：B

：1671-8194（2014）06-0002-03