出院病历体温单书写缺陷原因分析及对策

杜伦婷　夏世蓉

【摘 要】 目的 了解体温记录单中的缺陷，分析其影响因素，并提出护理对策，提高护理文书的书写质量。方法 对内科2012年6月1日至12月31日1228份出院病历的体温记录单缺陷对照我院质控体温单的书写质量考核标准找出有缺陷的体温单，进行质量控制，将其主要缺陷进行统计分析。 结果 1228份体温记录单缺陷病历查出缺陷病历121份共192处缺陷，主要缺陷分类9方面的问题：体温、脉搏、呼吸未按要求记录，楣栏填写不全， 大便次数未记录或记录不规范；在40-42℃时间栏内填写不完善；未按要求记录血压；住院日期填写不规范，身高体重未记录；出入量未记录或记录有误；药物过敏录史未记录。 结论：采取干预对策后，体温单书写质量明显提高。

【关键词】 体温记录单 缺陷 护理对策

【中图分类号】 R47 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0358-01

体温记录单是护理表格的重要组成部分， 是护士对患者在住住院期间进行体温、脉搏、呼吸、血压、出入量记录、大小便量、病人身高体重、药物过敏史等内容的客观记录。为了解泸化医院内科出院体温记录单中存在的主要问题，对我科1228份出院体温记录单的缺陷进行分析总结，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 病历资料：我科2012年6月1日-12月31日出院病历共1228份，平均住院天数8.79天。经过护理文书质控组成员终末质量控制分析，发现121份病历体温记录单存在缺陷，缺陷病历占病历总数的9.85%。

1.2 方法：按照卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发[2010]11号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发[2010]125号对体温记录单记录的规范，一处问题记录缺陷一处，1228份体温记录单中发现121份病历体温记录单共存在缺陷192处，并将发现的问题及时反馈改正，出现的缺陷主要有9方面，将其缺陷进行统计分析。

2 結果

3 缺陷分析

3.1 体温、脉搏、呼吸记录不全面：

3.2 眉栏项目区域眉栏项目填写不全，或不规范，或错误，出现字迹不清，或涂改等。

3.3 大便次数未填写：大便次数或量是反映病人24小时的排出量。是指住院前一日测量体温时至今日测量体温时的大便次数或量。是因为部分护士不清楚指的是哪一时间段的大小便次数，或者忘记询问大便次数；其次绘制体温时疏忽忘记记录大便次数；另外由于涂改、页面不洁等原因重新抄写体温记录单后大便次数未填写。

3.4 在40-42℃相应的时间栏内填写不完善：《病历书写规范》要求体温记录单40-42℃相应的时间栏内应填写的项目为：入院、手术、转科、分娩、请假、出院、死亡时间。这项缺陷是部分由于时间填写不规范，习惯于如：入院于几点几分，不填几时几分。出院及时间未填写。由于大部分病人是上午办理出院手续而医生又未能及时下达出院医嘱，护士在短时间内处理大量的护理文件也包括未能完善体温记录单而发生缺陷。另外由于出院病历多、工作繁忙、人员不足所致病历缺陷。

3.5 未按要求记录血压：新入院首次应记录血压在相应的时间栏内，每日qd/q12h的血压测量后记录在体温单上，护士测量后未及时记录，或者因病历只有一份，记录当时医生拿走了病历过后病历回来后护士忘记了再去记录；又或者未按规定时间测量。

3.6 住院日期、日数写错，如在当页中跨月，未按要求填写年-月-日或月-日而只填写日；出入院时间填写不规范，如直接写阿拉伯数字或未按24小时制填写时间是由于护士不熟悉书写规范或疏忽大意造成的。有时由于工作忙碌，只在体温单上记录了生命体征，其他楣栏、日期都没有填写。

3.7 未按要求记录血压：

3.8 身高体重未记录：入院当时由于工作忙碌没及时测量，以后也没补测。有的是测量了却忘记记录在体温单上。

3.9 出入量缺陷记录：

3.10药物过敏录史未记录：

4 影响因素分析

4.1 护士的年资和工作量是影响体温记录单缺陷的关键：

4.2 新的《病历书写规范》出台后，医院组织了专门的培训。

5 对策

5.1 我科在医院组织的最新《病历书写规范》的培训之后，又专门在科室内组织了2次培训。通过培训，帮助护士认识规范，严格按照病历书写规范的要求记录。通过值班护士针对体温记录中容易出现的缺陷提出意见共同讨论进行培训。另外，由质控护士针对在病历检查中容易出现的缺陷提出意见进行培训；另外还专门针对个别护士容易出现的记录缺陷提出建议。

5.2 科室安排了质控护士，对在院病历进行检查。对每一位新入院病人，收治护士全面负责及时测量生命体征，及时完善各楣栏；并由质控护士把关。通过环环相扣，把好质量关。再由质控护士对出院病历的护理记录进行整理，保证出院病历及时完善归档。最后由护士长把关，保证出院病历体温单的质量。

5.3 每份体温记录单是由不同班次多个护士共同完成的，要求每一个护士都要负责。值班护士要加强责任心，完善交接班制度，如果下班护士在交接班时发现问题及时询问及时提醒及时完善，如果下班护士在交接班后发现问题要记录留条提醒。通过全体护理人员的互相监督互相提醒，团结协作，共同把好护理病历体温单的质量。

6 结论

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况。我科在护士长的带领下，护理文书质控护士的检查监督下，在全体护理人员的互相帮助、共同努力下，出院病历的体温单书写质量明显提高。质控护士整理出院病历体温单的时间明显缩短。

参考文献

[1]董彩琴，李建新，基层医院护理记录现状调查与对策.护理研究，2004，18（9）：1689.

[2]肖玉芸.3所医院内外科护理记录缺陷分析与干预措施.中国实用护理杂志.2005.21（4）：59-60.