手术治疗Pillon骨折的临床分析

胡谦

【摘 要】 目的 应用切开复位有限内固定+外支架固定术治疗Pillon骨折。方法 20例患者采用Ruedi和Allgower分型法，均切开复位有限内固定+外支架术。结果随诊8～36个月，优：8例，良：6例，可（可以接受）6例，差（不可接受）：0例，结果满意。结论 Pillon骨折待肿胀消退后及时手术内外固定，恢复胫骨远端正常解剖结构，以恢复踝关节的正常功能。

【关键词】 Pillon骨折 切开复位 内外固定

【中图分类号】 R 274.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0040-01

Pillon骨折是涉及负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折，多为高处坠落等高能量暴力所致，约占胫骨骨折的7%～10%，常合并腓骨骨折，是较难治的创伤骨折之一。我院2009～2012年对收治的20例Pillon骨折进行手术治疗，效果满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组20例患者，男18例，女，2例，年龄22～52岁，平均35岁，属青壮年并多为高空作业人员，按Ruedi和Allgower 分型[1]Ⅰ型无，Ⅱ型12例，Ⅲ型8例（合并腓骨骨折）。损伤部位：左侧8例，右侧11例，双侧1例，开放性损伤2例，合并腓骨骨折8例，均采用手术治疗。

1.2 治疗方法：本组病例均在伤后10～14天内手术，8例术前行跟骨骨牵引。如有腓骨骨折先行腓骨重建钢板或1/3管形钢板内固定，胫骨远端关节面手术入路取踝关节正中切口，其与腓骨切口距离不小于7cm，从趾长伸肌、姆长伸肌间隙进入，注意保护位于切口内的腓浅、深神经及胫前动、静脉。切开踝关节囊行常规探查，清除血块、嵌压在内的软组织及游离碎骨块，显露胫骨关节面，首先撬拨复位胫骨外侧关节面并暂时用克氏针固定，再整复内侧关节面，保持内踝关节面与胫骨穹窿呈90度角。如有关节面缺损、塌陷应取自体髂骨或人工骨加压充填植骨，从前、内、前外侧分别用拉力螺钉予以固定，固定时应适当“过度”复位胫骨远端关节面，再分别于小腿内侧下段、距骨颈、跟骨钻孔，安置外支架，保持踝关节适当背伸内翻位并将关节间隙撑开2mm， 术后常规抗感染，预防深静脉血栓等治疗。术后1周开始踝关节被动功能锻炼，4-6周进行主动功能锻炼并逐渐部分负重，12周后去除外支架扶拐负重活动，4～8个月后弃拐完全负重。

1.3 疗效评定标准：参考Mazur等提出的踝关节症状与功能评分系统[2]，具体根据踝关节功能恢复情况、症状和X线评定疗效。

优：行走无疼痛，步态正常，踝关节周围组织无肿胀、压痛，创伤性关节炎不明显，踝关节背伸15-20度或以上，跖屈20-30度或以上，X线示骨折解剖复位且愈合。

良：行走偶有轻微疼痛且有疲乏感，步态正常，踝关节周围组织轻度肿胀、压痛，轻微创伤性关节炎，踝关节背伸10-20度或以上，跖屈15-20度或以上，无踝关节不稳，X线示骨折解剖复位且愈合。

可（可以接受）：行走时疼痛且有明显疲乏感，踝关节周围组织轻度肿胀、压痛，创伤性关节炎稍重，踝关节背伸5-10度或以上，跖屈10-20度或以上，无踝关节不稳，日常生活、工作影响不大，X线表现可基本接受。

差（不可接受）：行走时剧烈疼痛、跛行，创伤性关节炎明显，X线表现关节间隙变窄或增宽不稳，关节面不平整，踝关节活动明显受限，需行关节融合或关节置换。

2 结果

2.1 本组20例，最短随诊8个月，最长3年，平均2年，骨折愈合时间：16-28周。均无伤口感染。

2.2 优：60%，良：30%，可：30%，差：0。優良率：70%。

3 讨论

Pillon骨折累及胫骨远端关节面骨折。不包括单纯内、外踝骨折，常因高处坠落伤引起，涉及胫骨远端关节面骨折及关节面压陷，涉及的解剖结构是胫骨远侧干骺端皮质骨很薄，并以松质骨为主，远侧干骺端前内侧面呈一半径约为20cm凹面，并向内侧旋转25°，这种旋转近端比远端明显，前方比后方明显[3]，故临床治疗困难。其与AO组织对骨折治疗原则相一致：解剖复位、坚强内固定、保护折端血运及早期活动。因此，凡Pillon骨折，除Ⅰ型外：为简单劈裂骨折，关节面无或轻微移位，其余Ⅱ型：关节面劈裂，关节面明显移位但粉碎程度较轻，Ⅲ型：关节面及干骺端严重粉碎，移位明显的压缩骨折，皆因早期手术治疗。

在合并腓骨骨折时，应先行腓骨复位，因骨折波及胫骨远端关节面，骨折短缩移位明显，不切开腓骨骨折端，恢复骨折长度有很大困难[4]，同时恢复腓骨长度后，有利于避免因下胫腓韧带被牵拉发生胫骨外侧关节面的进一步移位，且其位置较深，易造成复位困难[5]。至于内固定方式根据术中情况及术者的习惯选择拉力螺钉、T型钢板、骨片钉、动力加压钢板等，只要能达到解剖复位、坚强内固定皆可。另外早期的功能锻炼及适时的部分负重锻炼是恢复关节功能及防治骨质疏松的关键。我院所做20例Pillon骨折，其近期疗效满意，创伤性关节炎发生率较低，其远期疗效，是否出现较为明显的创伤性关节炎还有待进一步随访观察。

参考文献

[1]Ruedi Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into ankle joint⑺Injurg.1969.1：92

[2]MAZYR JM，SCHWARTZE，SNON S K，Ankle aetinrodesis：longtem follow-up with gait analgsis[J]Bone Joint Surg[Am]

[3]Borrelli J Jr， Ellis E， Pillon fractures： assessment and treatment， Orthop Clin North（Am），2002，33：231

[4]卢世壁，王继芳，王岩；坎贝尔骨科手术学，[M] 第10版，济南：山东科学技术出版社，2005，2559-2615

[5]胥少汀，葛宝丰，徐坎印；实用骨科学，[M]，第3版，北京：人民军医出版社，2007，800-803.