64层螺旋CT门静脉造影对肝硬化患者肝功能分级和食管静脉曲张破裂出血的预测价值*

刘文娜，郝婷婷，王剑，宁涛，谢元元，冯义朝，戴光荣

64层螺旋CT门静脉造影对肝硬化患者肝功能分级和食管静脉曲张破裂出血的预测价值*

刘文娜，郝婷婷，王剑，宁涛，谢元元，冯义朝，戴光荣

目的评价64层螺旋CT门静脉造影在肝硬化患者肝功能分级和食管静脉曲张破裂出血（EVB）预测中的临床价值。方法使用64层螺旋CT对64例肝硬化患者（消化道出血组30例、非出血组34例）及36例正常对照人群门静脉主干（MPV）、脾静脉（SPV）、胃左静脉（LGV）、肝内门静脉左支（IHLPV）和肝内门静脉右支（IHRPV）进行测量；应用受试者工作特征曲线下面积（AUC）评价上述各指标预测EVB的价值。结果肝硬化患者MPV、SPV、LGV、IHLPV和IHRPV直径分别为（1.68±0.21）cm、（1.45±0.18）cm、（0.53±0.12）cm、（1.21±0.15）cm和（1.26± 0.22）cm，显著高于对照组[分别为（1.18±0.14）cm、（0.80±0.09）cm、（0.42±0.07）cm、（0.95±0.07）cm和（0.96± 0.11）cm，P＜0.05]；Child-Pugh C级患者MPV、SPV、LGV、IHLPV和IHRPV直径分别为（2.01±0.20）cm、（1.57± 0.10）cm、（0.59±0.11）cm、（1.36±0.09）cm和（1.45±0.12）cm，显著高于Child-Pugh A级患者[分别为（1.68±0.15）cm、（1.35±0.13）cm、（0.48±0.09）cm、（1.11±0.13）cm和（1.15±0.21）cm，P＜0.05]；消化道出血患者MPV、SPV、LGV和IHLPV直径分别为（1.78±0.16）cm、（1.54±0.20）cm、（0.62±0.10）cm和（1.28±0.15）cm，显著高于非出血患者[分别为（1.60±0.21）cm、（1.36±0.13）cm、（0.45±0.06）cm和（1.15±0.13）cm，P＜0.05]；出血患者IHRPV直径[（1.29±0.21）cm]与非出血患者[（1.25±0.23）cm]差异无统计学意义；LGV的AUC为0.906。当LGV＞0.61 cm时，预测EVB的敏感度为93.3%，特异度为58.8%。结论64层螺旋CT门静脉造影能够清晰显示肝硬化门静脉高压侧支循环血管情况，并对预测EVB具有一定的临床应用价值。

肝硬化；食管静脉曲张；64层螺旋CT；门静脉造影

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年5月至2013年10月在我科住院的肝硬化患者64例，男42例，女22例；年龄24～72岁，平均年龄（51.30±11.26）岁。肝硬化病因包括：乙型肝炎48例，丙型肝炎3例，酒精性肝病5例，原发性胆汁性肝硬化2例，药物性肝硬化1例，原因不明5例。肝功能Child-Pugh A级26例，B级22例，C级16例。均符合2010年12月中华医学会肝病学分会和感染病学分会修订的慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准[1]。无肾功能不全及对碘剂过敏者[2]；无合并肝脏恶性肿瘤；肝囊肿或肝血管瘤直径＜3 cm；未行食管静脉曲张套扎、硬化剂治疗，未行断流术、分流术及脾脏切除术。收集同时期怀疑上腹部疾患而行上腹部CT平扫及增强扫描但未发现病变者36例作为对照组，男23例，女13例；年龄21～76岁，平均年龄（53.4±9.66）岁。根据是否伴有呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白水平、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，将肝硬化患者分为消化道出血组30例（46.88%）和非出血组34例（53.12%）。

1.2 检查方法使用德国西门子SOMATOM Sensation 64层螺旋CT扫描仪。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，层厚7.5～10 mm，螺距0.983；扫描范围：从膈顶至双侧髂嵴水平行屏气扫描。患者检查前禁食8～12 h，扫描前口服500～800 ml清水以充盈胃肠道，作为阴性对比剂。在增强扫描时，使用双筒高压注射器通过上肢肘静脉以2.8～3.0 ml.s-1的流速注入总量约80～100 ml （1.5～2.0 ml.kg-1）非离子型对比剂碘海醇（300 mgI.ml-1），进行肝动脉期（20～30 s）、门静脉期（50～60 s，肝硬化患者延迟5～8 s）及平衡期（120～180 s）三期动态增强扫描。薄层重建动脉期及静脉期扫描所得数据，对门静脉主干，左、右分支，脾静脉及胃左静脉行容积再现重组及最大密度投影重组。结合原始图像观察门静脉系各属支血管直径。其中门静脉主干直径取门静脉主干中点测量，脾静脉直径取汇入门静脉前2 cm处测量，胃左静脉直径取其汇入门静脉终止点上2 cm范围内最宽处测量，肝内门静脉左、右支均取其距门静脉主干1.0～1.5 cm处测量。由经验丰富的CT室副主任医师阅片，评价图像质量。所有指标测量2次，取平均值。

1.3 统计学分析应用SPSS 21.0软件包进行统计学处理。计量资料以（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK检验。运用受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）评价各观察指标预测EVB的敏感度和特异度。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化患者与对照人群门静脉各血管直径的比较与对照组比，肝硬化患者MPV、SPV、LGV、IHLPV和IHRPV均明显增宽（P＜0.05，表1）。

表1 两组人群门静脉系各血管直径（cm，±s）的比较

表1 两组人群门静脉系各血管直径（cm，±s）的比较

①P＜0.05

例数MPVSPVLGVIHLPVIHRPV肝硬化641.68±0.21①1.45±0.18①0.53±0.12①1.21±0.15①1.26±0.22①对照组361.18±0.140.80±0.090.42±0.070.95±0.070.96±0.11

2.2 不同Child-Pugh分级肝硬化患者门静脉系各血管直径的比较Child-Pugh C级与A级比较，MPV、SPV、LGV、IHLPV及IHRPV直径均增宽，差异均有统计学意义（P＜0.05），其余组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.3 肝硬化消化道出血与非出血患者门静脉系统各血管直径的比较出血患者MPV、SPV、LGV和IHLPV均增宽（P＜0.05，表3）。2.4各观察指标预测EVB发生的价值分析发现，LGV具有最佳的预测能力。当LGV＞0.61 cm时，其预测EVB发生的敏感度为93.3%，特异度为58.8%。其AUC为0.906（表4及图1）。

表2 不同Child-Pugh分级肝硬化患者门静脉系各血管直径（cm，±s）的比较

表2 不同Child-Pugh分级肝硬化患者门静脉系各血管直径（cm，±s）的比较

与Child-Pugh A级比，①P＜0.05

例数MPVSPVLGVIHLPVIHRPV Child-Pugh A级261.68±0.151.35±0.130.48±0.091.11±0.131.15±0.21 Child-Pugh B级221.79±0.121.47±0.210.50±0.071.29±0.131.26±0.21 Child-Pugh C级162.01±0.20①1.57±0.10①0.59±0.11①1.36±0.09①1.45±0.12①

表3 两组人群门静脉系各血管直径（cm，±s）的比较

表3 两组人群门静脉系各血管直径（cm，±s）的比较

①P＜0.05

例数MPVSPVLGVIHLPVIHRPV消化道出血301.78±0.16①1.54±0.20①0.62±0.10①1.28±0.15①1.29±0.21未出血341.60±0.211.36±0.130.45±0.061.15±0.131.25±0.23

表4 各观察指标预测EVB的价值分析

图1 MPV、SPV、LGV及IHLPV预测EVB发生的ROC曲线图

3 讨论

食管静脉曲张是肝硬化门静脉高压的常见表现，门静脉高压又是肝硬化EVB的常见原因，其发病机制与肝内循环和侧支循环的血流动力学改变关系密切，门体侧支循环建立使静脉回心血量增加，门静脉血流量增加，这种高动力循环维持和加剧了门静脉高压[3]，从而形成食管静脉曲张。当曲张静脉压力达到管壁的弹性限度，最终导致EVB[4]。食管静脉曲张发生破裂出血极为凶险，出血量大，在第一次出血后一年内再出血的发生率约为70%，病死率约为30%～50%[5]。因此，临床上如何能够预测EVB的发生并采取有效的措施来降低出血率显得尤为重要。

64层螺旋CT门静脉造影具有数据准确、三维重建速度快、采集图像范围广等优点，能立体、清晰地显示血管的走形，已广泛应用于肝硬化门脉高压侧支循环的评价，通过观察门静脉系统侧支的情况来预测EVB的情况也颇为多见。本研究测量了门静脉主干及其属支的直径，结果显示肝硬化患者MPV、SPV、LGV、IHLPV及IHRPV与对照组比较，均明显增宽，表明肝硬化患者门静脉系统存在血流动力学异常。与殷小平等[6]研究结果一致。肝硬化患者门脉血回流受阻，流速减慢，血管扩张，容积增加，导致门、脾静脉血流量增加，从而引起上述指标直径增宽。

Child-Pugh分级是临床上评估肝硬化严重程度的常用方法。国外学者[7]研究认为肝硬化EVB的危险性和预后与Child-Pugh分级呈正相关，但不同的侧支血管开放对临床表现及预后亦有一定影响。本研究显示，Child-Pugh C级与A级比，门静脉系统的血管直径均增宽，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明当肝硬化程度加重时，处于高血流动力循环状态（血压低、心输出量增多及血管阻力下降等），肝、脾血流量增多，全身及内脏动静脉短路开放[8]。门静脉血流量及阻力均增高，从而引起门静脉系统血管直径明显增宽。而其余组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），可能由于肝脏本身结构发生变化、门静脉和肝内动静脉之间出现交通吻合支以及肝内血管闭塞等原因，门静脉系统部分管径在其余组间无明显差异。

本研究通过对门静脉主干及其属支的比较发现，MPV、SPV、LGV及IHLPV直径在消化道出血和非出血患者存在统计学差异，而IHRPV的直径则没有统计学差异，可能由于左支易受门静脉高压的影响，肝硬化时左、右叶萎缩速度不一致，肝右叶较左叶体积较大，在未出血时右支比左支血流变化更明显，而出血时的左支管径增宽，此时的右支变化并不明显[9]。有报道[10]MPV及SPV直径可以预测食管静脉曲张程度，食管静脉曲张程度越重，出血率就越大。与本研究结果一致。本研究还发现LGV直径作为判断EVB时，其AUC为0.906，在各项指标中最高，且当LGV直径为0.61 cm时，其判断EVB存在的敏感度和特异度最高。文献报道[11]LGV直径与EVB有显著的相关性，可作为预测EVB风险的指标。LGV大于0.5 cm即提示门脉高压的形成[12]。而宋兵[13]等研究认为，当LGV直径＞0.7 cm时，应高度警惕并预防出血。可能因LGV是食管静脉曲张的主要供血血管，门静脉高压后LGV扩张和血液逆流造成食管静脉曲张，LGV与上消化道大出血时的食管黏膜下曲张静脉直接相关。

总之，64层螺旋CT门静脉造影可以清晰显示肝硬化门脉高压侧支循环血管，肝硬化患者门静脉主干及其属支直径对判断EVB具有重要的预测价值，且LGV是预测EVB的较敏感指标。吴柳等[14]认为CT血管造影对食管静脉曲张的诊断与内镜有较好的相关性和一致性，不仅能较准确地显示门静脉系统侧支的开放情况，且相比内镜检查，患者对CT检查的依从性更好。因此，可以使用64层螺旋CT门静脉造影对患者进行筛查或随访，以评估EVB的风险，既减少了内镜检查带来的恐惧心理，又提高了预防效果[15]，从而可以更好地指导临床。

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[15]陈旭平，蒋志凌，陈霞，等.CT门静脉血管成像与内镜诊断胃食管静脉曲张的比较.华西医学，2013，28（2）：240-243.

（收稿：2013-12-20）

（校对：陈从新）

Prediction of esophageal variceal bleeding with 64-slice spiral CT portography in cirrhotic patients

Liu Wenna，Hao Tingting，Wang Jian，et al.Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital，Yan’an University，Yan’an 716000，Shaanxi Province，China

Objective To assess the clinical value of 64-slice spiral CT portography in prediction of esophageal variceal bleeding （EVB）in cirrhotic patients. Methods Sixty four patients with liver cirrhosis （30 cases with EVB，and 34 without）and 36 normal persons underwent 64-slice spiral CT portography and the diameters of the main portal vein （MPV），splenic vein （SPV），left gastric vein （LGV），intrahepatic left portal vein （IHLPV）and intrahepatic right portal vein（IHRPV）were measured; The ability of these indexes in prediction of EVB were evaluated by the area under the receiver operating characteristic （ROC）curves （AUC）. Results The diameters of MPV，SPV，LGV，IHLPV and IHRPV in cirrhotic patients were （1.68±0.21）cm，（45±0.18）cm，（0.53±0.12）cm，（1.21±0.15）cm and（1.26±0.22）cm，respectively，significantly higher than those in the controls[（1.18±0.14）cm，（0.80±0.09）cm，（0.42±0.07）cm，（0.95±0.07）cm and （0.96±0.11）cm，respectively，P＜0.05]；The diameters of MPV，SPV，LGV，IHLPV and IHRPV in patients with Child-Pugh class C were（2.01±0.20）cm，（1.57± 0.10）cm，（0.59±0.11）cm，（1.36±0.09）cm and（1.45±0.12）cm，respectively，significantly higher than those in patients with Child-Pugh class A[（1.68±0.15）cm，（1.35±0.13）cm，（0.48±0.09）cm，（1.11±0.13）cm and （1.15±0.21）cm，respectively，P＜0.05]；The diameters of MPV，SPV，LGV and IHLPV in EVB group were（1.78±0.16）cm，（1.54±0.20）cm，（0.62±0.10）cm and（1.28±0.15）cm，respectively，significantly higher than those in patients without EVB[（1.60±0.21）cm，（1.36±0.13）cm，（0.45±0.06）cm and（1.15±0.13）cm，respectively，P＜0.05]；The diameter of IHRPV showed no difference between patients with EVB （1.29±0.21）cm and without EVB （1.25±0.23）cm;The AUC of LGV was 0.906，and the sensitivity and specificity in prediction of EVB were 93.3% and 58.8%，respectively when LGV was greater than 0.61 cm. Conclusion 64-slice spiral CT portal venography can not only clearly show the collateral vessels of portal hypertension in cirrhotic patients，but also has a certain value in prediction of EVB in clinical practice.

Cirrhosis；Esophageal varices；64-slice spiral CT；Portography食管静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是肝硬化所致门静脉高压最凶险的并发症及直接死亡原因，其病死率高，严重影响患者的生命质量。因此，对肝硬化门静脉高压侧支循环的研究尤为重要。64层螺旋CT门静脉造影因其具有清晰、逼真、定位准确等优点，可直观、快捷地显示门静脉高压侧支循环的解剖结构，是目前临床上广泛应用于评价门-体间分流情况的重要方法之一。本研究通过测量门静脉主干（main portal vein，MPV）、脾静脉（splenic vein，SPV）、胃左静脉（left gastric vein，LGV）、肝内门静脉左支（intrahepatic left portal vein，IHLPV）和肝内门静脉右支（intrahepatic right portal vein，IHRPV）直径，并观察各指标与Child-Pugh分级和EVB发生的关系，旨在探讨64层螺旋CT门静脉造影对肝硬化肝功能分级及预测EVB的临床应用价值。

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.016

延安大学附属医院研究生创新基金项目（编号：10YJ11）

716000陕西省延安市延安大学附属医院消化内科二病区（刘文娜，郝婷婷，谢元元，冯义朝，戴光荣，）；CT室（王剑）；普外科二病区（宁涛）

刘文娜，女，27岁，硕士研究生。主要从事肝脏相关疾病的诊治研究。E-mail：owen82012374@126.com

戴光荣，E-mail：daiguangrong6810@sina.cn