慢性乙型肝炎患者肝组织学检查的意义

王松贤

慢性乙型肝炎患者肝组织学检查的意义

王松贤

目的肝穿活检组织病理学检查是肝病诊断的“金标准”，但目前还难以普遍实施，本文主要比较临床诊断和病理学诊断的符合度。方法采取肝穿刺活检法对1100例CHB患者进行肝组织病理学检查，以其为金标准，判断临床诊断的准确性。结果在1100例CHB患者中，经病理学诊断为慢性肝炎轻度、中度和重度分别为810例、212例和78例，而临床诊断正确的分别为520例、110例和60例；对经病理学诊断明确的160例慢性乙型肝炎轻度、50例慢性肝炎中度和30例慢性乙型肝炎重度患者进行肝硬度检测，他们的肝弹性分别为（7.5±0.8）kPa、（9.2±1.2）kPa和（15.3±3.2）kPa。结论慢性乙型肝炎的临床诊断往往仅凭经验，与肝组织病理学诊断结果存在误差，还需要研究新的无创性的诊断方法。

慢性乙型肝炎；临床诊断；病理学诊断；肝硬度扫描

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2001年3月～2013年3月就诊的CHB患者1100例，男762例，女338例；年龄8～71岁，平均年龄（33.4±4.9）岁。所有患者诊断均符合慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准[1]和经肝穿刺病理学检查证实为CHB。

1.2 肝穿刺患者取仰卧位，常规消毒铺巾，在右侧腋中线第8～9肋间隙，经B超定位选择穿刺点，采用Menghini型穿刺针，即1秒钟肝穿刺法，或使用美国MD公司生产的肝穿刺枪（PRO-MAGTMULTRA），取得肝组织长约1～1.5cm，10%甲醛固定，常规制片，行HE、网状纤维和胶原纤维染色，在镜下观察。肝组织病理学诊断标准：（1）轻度慢性肝炎：炎症活动度（G）1～2级，纤维化程度（S）0～2期。表现为：①肝细胞变性，点、灶状坏死，可有嗜酸性小体。②汇管区有或无炎症细胞浸润，汇管区扩大，可见轻度碎屑样坏死。③小叶结构完整；（2）中度慢性肝炎：G3，S1～3。表现为：①汇管区炎症明显，伴中度碎屑样坏死。②小叶内炎症加重，伴桥接坏死。③纤维间隔形成，小叶结构大部分保存；（3）重度慢性肝炎：G4，S2～4。表现为：①汇管区炎症重或伴重度碎屑样坏死。②桥接坏死范围广泛，累及多个小叶。③多数纤维间隔形成，致小叶结构紊乱或形成早期肝硬化[2，3]。

1.3 肝硬度扫描检查使用法国爱科森公司生产的FibroScan（肝脏瞬时弹性纤维成像）肝纤维化扫描仪检查，正常范围为2.5～5.0 KPa。

1.4 统计学处理采用SPSS 11.5软件，对计数资料行x2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 1100例CHB患者肝组织病理学分级和分期情况见表1。

表1 1100例慢性乙型肝炎患者肝组织病理学分级和分期情况（%）的比较

2.2 1100例慢性乙型肝炎患者临床分度与病理学诊断的比较见表2。在本组患者中，临床与肝组织病理学诊断一致的在慢性肝炎轻度为520例，中度为110例，重度为60例，表明临床诊断与病理学诊断之间存在误差。

表2 1100例慢性乙型肝炎患者临床分度与病理学诊断的比较

2.3 肝脏瞬时弹性成像检测情况选择240例慢性乙型肝炎患者检测肝硬度扫描，按肝组织病理学检查结果，将其分为轻、中、重度，他们的肝瞬时弹性成像检测结果见表3。

表3 240例CHB患者肝脏瞬时弹性成像(±s)检测情况

表3 240例CHB患者肝脏瞬时弹性成像(±s)检测情况

病理学诊断例数肝弹性（kPa）轻度1607.5±0.8中度509.2±1.2重度3015.3±3.2

3 讨论

我国约有7.18%人群感染HBV，在临床上经常会遇到一些症状轻微，肝功能正常或轻度异常的CHB轻度患者或长期HBV携带者，但他们一旦发病，往往是以腹水、消化道出血、肝性脑病或肝癌来就诊。究其原因，我们认为乙型肝炎病毒在肝内复制并不直接损害肝脏或损害程度较小[4]，乙型肝炎只是因为HBV激活了体内的免疫反应,机体针对含有HBV的肝脏细胞进行免疫攻击所致。如果免疫反应轻微，肝细胞浆里的各种酶不会入血，导致在血清中无法检测到各种酶类，表现为肝功能指标正常或轻度异常。因此，肝功能指标并不能完全说明肝脏是否有病变，或不能提示损害的轻重程度。本组资料结果显示，部分患者临床诊断为轻度CHB，而在病理学上表现为重度CHB，说明临床诊断和病理诊断还存在差异，肝穿刺组织病理学检查对CHB中度、重度的确诊及分型起到不可替代的作用。

在本研究中，以病理学诊断结果为标准，发现临床诊断有一定的误差，这种情况在轻、中和重度肝炎中都存在。马洪波报道CHB临床诊断与病理诊断符合率最低者是慢性肝炎中度，仅为28.2%[5]。我们发现临床诊断对慢性肝炎中、重度出现错误概率偏大，本组临床诊断为CHB重度的130例患者中，病理学诊断为重度者60例。临床诊断慢性肝炎重度的标准为：TBIL≥正常上限5倍，ALB≤32 g/L，PTA 60%～40%，CHE＜2500 U/L。在这4项指标中有1项指标达标即可诊断为CHB重度，轻度CHB患者肝细胞炎症活动加剧，导致血清中的转氨酶及胆红素等指标暂时明显升高，易造成临床医师在临床诊断中作出重度化的诊断.这可能是造成诊断错误的主要因素。一般临床表现较病理学观察容易发现，部分患者症状出现早，恢复快。在肝炎恢复期进行肝穿刺活检，其病理学改变可能较临床症状重。肝内炎症病变的相对不均匀性，取材误差也可能导致诊断错误。

一些研究表明，FibroScan检查受ALT等肝功能指标的影响，在ALT升高时，其检测值偏高。本组1例慢性乙型肝炎患者在应用干扰素前血清ALT为51 U/L,TBIL为22.2 μmol/ml,肝硬度扫描提示为14.0 KPa，而肝组织病理学检查诊断为慢性乙型肝炎中度。在注射干扰素20天后，TBIL升高至43.9 μmol/ml, 肝硬度扫描为20.2 KPa。遂即停用干扰素，加强保肝、退黄治疗一周后，肝功能基本正常，肝硬度下降。说明尽管FibroScan具有无创、无痛、无并发症、安全性高、检查快速、操作方便、价格便宜等优点，也可用于动态监测肝病发展及疗效评价，容易被患者接受等优势，但是研究表明FibroScan目前仍存在一些问题，在许多方面仍需不断完善，特别在急性肝炎或慢性肝炎发作期要注意FibroScan检测结果对肝硬度值的判断可能会有影响[6]。

另外，国内外学者研究证实[7～9]，慢性肝炎患者的临床表现、生化学、病毒学指标不能完全反映肝脏病变的真实情况，肝穿刺病理学检查在显示肝脏实质损害的炎症活动度及纤维化程度方面仍是其他任何检查所不能取代的，尤其可早期发现隐匿性肝硬化[10]。

通过上述临床、病理与肝硬度扫描观察，我们体会到肝穿刺病理学检查虽有一定的局限性，但肝穿刺操作方法相对简单易行，便于临床开展，是慢性乙型肝炎诊断的金标准，如联合肝硬度扫描，避免肝穿刺活检的盲目性，特别是对慢性肝炎中、重度患者的确诊，以及有乙型肝炎家族史的年轻病毒携带者的早发现，完善临床分型，提高临床诊断正确率，制定最佳治疗方案，早期抗病毒治疗，阻止或延缓慢性肝炎向肝硬化、肝癌进展，有着重要的指导意义。在临床中，大量有乙型肝炎家族史的年轻病毒携带者发生失代偿期肝硬化、上消化道大出血，甚至肝癌。建议早期对有家族史的年轻的乙型肝炎病毒携带者，尤其是肝功能轻度异常者，只要HBV DNA阳性，应先查肝硬度扫描，只要其在8.1 kPa以上,可不用肝穿刺，及早应用干扰素或核苷类似物进行抗病毒治疗，以阻止或延缓其病情向肝硬化及肝癌进展，提高其生命质量。

[1]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.实用肝脏病杂志，2011，14（2）：81-89.

[2]陈文彬，潘祥林，康熙雄.诊断学.北京：人民卫生出版社，2004:389.

[3]彭文伟，李兰娟，乔兴彦.传染病学.北京：人民卫生出版社，2003:33.

[4]骆抗先.乙型肝炎基础和临床.2版.北京：人民卫生出版社，2001:136-137.

[5]马洪波，郞振为，金荣华，等.慢性乙型肝炎的病理与临床.中华肝脏病杂志，2002，10（1）:52-54.

[6]Foucher J，Chanteloup E，Vergniol J，et al.Diagnosis of cirrhosis by transient elastography（FibroScan）:a prospective study. Gut，2006，55（4）:403-408.

[7]陶景，张映霞.肝穿活检对重症病毒性肝炎诊断意义.临床荟萃，2000，19（3）：161-163.

[8]Coco B，Olive F，Maina AM，et al.Transient elastography:a new surrogate marker of liver fibrosis influenced by major changes of transaminases.J Viral Hepat，2007，14（5）:360-369.

[9]付建军.肝穿活检90例临床和病理分析.陕西医学杂志，2008，37（7）：891-892.

[10]许西平.47例肝病死亡的病理与临床诊断对比.湖北医科大学学报，1997，（4）：239-351.

（收稿：2014-01-04）

（校对：陈宗炳）

Application of liver biopsies in patients with chronic hepatitis B

Wang Songxian.First Department,Fifth Hospital,Anyang 455000,Henan Province

Hepatitis B；Liver biopsy；Fiboscan由于慢性乙型肝炎病情隐匿，有时肝功能指标变化可能轻微，而病理变化明显，造成临床诊断与病理学诊断的严重不符。待症状明显时，往往已到了病情发展的晚期，给治疗带来极大的困难。但肝穿刺病理学检查有一定的创伤性和禁忌症，且患者难以接受。那么，对于慢性乙型肝炎患者而言，肝组织病理学诊断和临床诊断是否存在差异？为此，本研究对我院2001年至2013年1100例慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者进行了肝穿刺检查进行回顾性分析，报告如下。

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.03.020

455000 河南省安阳市第五人民医院一科

王松贤，男，48岁，大学本科，副主任医师。主要从事于传染病和肝病的诊断与治疗学研究。E-mail：348130977@qq.com