神经内镜下乙状窦后入路桥小脑角区神经血管复合体的解剖学研究

柳浩然* 彭志强吴海权徐利民辛续伟韩 冬

（1 公安边防部队总医院神经外科,广东 深圳 518029；2 番禺区中医院神经外科,广东 广州 518029）

神经内镜下乙状窦后入路桥小脑角区神经血管复合体的解剖学研究

柳浩然1* 彭志强2吴海权1徐利民1辛续伟1韩 冬1

（1 公安边防部队总医院神经外科,广东 深圳 518029；2 番禺区中医院神经外科,广东 广州 518029）

目的探讨经乙状窦后锁孔入路观察桥小脑角区的三叉神经血管复合体的内镜解剖学特征，为临床手术提供解剖学依据。方法取15具30侧经福尔马林固定成人头颅标本，模拟枕下乙状窦后入路，按三叉血管神经复合体观察神经内镜下所显露的解剖结构。结果小脑上动脉和岩上静脉经常压迫三叉神经出入脑干区；调整内镜角度，可清晰显示三叉神经和和小脑上动脉、岩上静脉的关系。结论结合神经内镜有助于更全面的了解桥小脑角区三叉神经血管复合体的解剖结构之间的关系，能最大程度减低损伤，更好的保护正常结构。

乙状窦后入路；锁孔；内镜；解剖学

桥小脑角区是神经外科领域一种较为常用的手术区域,作为一个高难度的手术区域,该病变处的手术治疗是神经外科领域一大难题,主要是因为该区域毗邻脑干,解剖结构复杂,位置较深且阀内较为狭窄,有丰富的神经血管结构,解剖显露较为困难。为此,我们将神经内镜引入该区手术,采用枕下乙状窦后入路。桥小脑角区的神经及血管依据解剖关系分为上、中、下血管神经复合体[1],其中上神经血管复合体包括小脑上动脉（SCA）、中脑、小脑中脑裂、小脑上脚、小脑幕滑车神经和三叉神经等,即三叉神经血管复合体。本研究通过探讨三叉神经血管复合体内血管、神经之间的关系,为临床内镜手术提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 材料

成人湿性头颅标本15例,共30侧。全部标本均经双侧颈总动脉、椎动脉灌注红色乳胶。Olympus监视器,0°、30°神经内镜（Storse）,数码录像系统,牙科钻,手术显微镜,游标卡尺（精度0.02 mm）等。

1.2 方法

神经内镜下观察显微解剖情况:采用乙状窦后常规入路的方法,用三钉头架固定标本,按照枕下乙状窦后入路常规开颅,同时剪开硬模,利用脑压板将小脑牵向中线,暴露解剖结构。分别将0°和30°硬质内镜按三叉神经血管复合体所在层面观察桥小脑角区的解剖构造。2人复核结果。

1.3 统计学方法

所得数据采用SPSS15.0统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三叉神经与小脑上动脉的关系

切开蛛网膜,释放脑脊液,降低小脑张力,用尖端宽3 mm的脑板沿岩上窦的下方平行牵拉抬起小脑的上外侧缘,然后沿岩上窦的方向向内伸入0°脑室镜,向岩尖继续导入内镜,显露三叉神经,在该部位可发现小脑上动脉、岩上静脉。经Ⅴ～Ⅶ、Ⅷ神经的间隙（图1）,内镜可达脑桥的腹侧,并出现展神经、滑车神经、基底动脉等。小脑上动脉是幕下小脑动脉中发生和供应区域最恒定的一支,本研究30侧未发现缺如,24侧以单干起源,6侧以双干起源,30侧中有6侧三叉神经受压,5侧受压部位为SCA主干和头侧干、尾侧干的交界处的上方,1侧为三叉神经的尾侧干的上方,在切开三叉神经后方的蛛网膜前应确认滑车神经,通常滑车神经位于三叉神经上方数毫米,然而当滑车神经与小脑上动脉粘连时,可能随着小脑上动脉的襻一起进入三叉神经的腹侧,必须轻拉小脑中脑裂才能充分暴露三叉神经出脑桥的位置。三叉神经根周围的动脉可发出1～4支三叉神经根动脉,这些动脉可分为头侧组和尾侧组,每组的动脉间可发生吻合,吻合发生的部位多为入根区的脑桥和三叉神经根之间。血管与神经的接触点通常距神经入脑干处平均4.1 mm,而不是神经入脑干处。

2.2 三叉神经与岩上静脉的解剖关系

结果显示,30侧标本中80%的岩静脉位于三叉神经根的背外侧方（图2）,10%位于三叉神经根的正上方,10%位于三叉神经根的腹外侧方,提示神经内镜下可清晰显现岩静脉,且以背外侧方最多,见表1。3侧有2条岩上静脉汇入岩上窦外,余下每侧均为1条岩上静脉主干汇入岩上窦。根据属支多少将其分为:单干型,双干型,三干型,最常见的属支包括桥脑横静脉、桥脑三叉静脉、小脑桥脑裂静脉和小脑中脑静脉和引流小脑外侧面的静脉总干[2]。另外岩静脉入口处距神经根的距离为（5.2±3.0）mm,岩静脉汇合处距神经根的距离为（4.8± 2.3）mm,二者比较差异无统计学意义,提示两处距离相近。

图1 三叉神经与面听神经之间的间隙

图2 暴露三叉神经和岩上静脉，岩上静脉从三叉神经的背外侧穿过

表1 岩静脉处于三叉神经根的位置及其比例

3 讨 论

3.1 三叉神经痛行血管减压术的注意事项

最多见的是SCA对三叉神经的压迫,三叉神经的接触点通常位于三叉神经的上面和腹侧面,部分动脉位于神经和桥脑的间隙内,通过30°内镜可探查到三叉神经的腹侧面的SCA分支,尤其是小脑中脑裂隙,三叉神经动脉的吻合多发生在入根区的脑桥和三叉神经根之间,说明入根区的血供较丰富。另外发现血管与神经的接触点通常距神经入脑干处平均4.1 mm,而不是神经入脑干处,这与Perker的观点一致,说明血管迫入根区可引起三叉神经痛,而压迫根干部则不引起三叉神经痛[3-5]。因此,三叉神经根的血管减压术就是在入根区分离血管[6]。本研究岩静脉入口处距神经根的距离为（5.2±3.0）mm,岩静脉汇合处距神经根的距离为（4.8±2.3）mm,二者比较差异无统计学意义,提示两处距离相近。

3.2 岩上静脉在三叉神经微血管减压术中的意义

静脉对神经的压迫虽然较动脉少,但在三叉神经痛中也有发现,临床上在三叉神经微血管减压术中由于将小脑组织拉向后方,于是岩上静脉便变得比较压迫紧,易出现断裂导致出血[7-10],然而我们发现利用内镜（尤其是30°或70°内镜）可观察到显微镜下不能显示的死角,对于隐蔽的责任血管一并处理,一般不需要切断岩上静脉,同时,避免过度牵拉损伤岩上静脉,导致脑干和小脑水肿的发生。

3.3 内镜下手术的优势

通过调整30°内镜的进入角度,旋转镜身可更广泛地观察到桥脑小脑角区脑池内三叉神经的感觉根和运动根二者并行进入Meckel囊、三叉神经的腹侧面的SCA分支、岩静脉、以及PICA、AICA同后组脑神经之间的穿通支,尤其是对脑干腹侧面的暴露更是独具优势,减少了对脑组织的牵拉[11-13]。本研究30侧标本中80%的岩静脉位于三叉神经根的背外侧方,10%位于三叉神经根的正上方,10%位于三叉神经根的腹外侧方,提示神经内镜下可清晰显现岩静脉,且以背外侧方最多。总之,神经内镜可通过良好的照明进入桥小脑角区结构,减轻或避免了对脑组织、神经及血管等脆弱结构的损伤,可真实重现三叉神经复合体间的解剖部位间的相互关系,利于从各种角度进行手术操作及观察,尤其是有利于一些血管袢及其重要分支的分离和保护。

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R651.11

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1671-8194（2014）25-0130-02

*通讯作者：E-mail： doctor200332@yahoo.com.cn