脑卒中偏瘫患者3种步行训练方法的效果比较①

刘艺，黄敬

脑卒中偏瘫患者3种步行训练方法的效果比较①

刘艺，黄敬

目的 评价目前常用的脑卒中患者步行功能训练方法对患者步行功能恢复的影响。方法60例脑卒中患者分别运用常规步行训练法(常规组，n=20)、使用辅助工具(四脚拐)训练法(辅具组，n=20)、减重步行训练法(减重组，n=20)对患者进行步行功能训练。在训练前、训练后1个月、训练后3个月，分别采用10 m最大步行速度(MWS)、“起立-行走”计时测定(TUGT)、功能独立性测量(FIM)、Fugl-Meyer下肢运动功能评定(FMA-L)进行评价。结果训练1个月和3个月后，3组的MWS、TUGT、FIM、FMA-L评分均改善，依次为辅具组、常规组和减重组。总体上减重组效果最佳。结论减重步行训练法能更快更好地提高脑卒中偏瘫患者的步行能力。

脑卒中；步态；步速；生活独立性；运动功能；康复；步行

[本文著录格式]刘艺，黄敬.脑卒中偏瘫患者3种步行训练方法的效果比较[J].中国康复理论与实践,2014,20(3):272-275.

世界卫生组织数据显示，中国脑卒中发病率比美国高出近1倍[1]。在2013年中国脑卒中大会上公布世界卫生组织MONICA的研究数据显示，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升，成为伤残的首要原因。步态障碍是残疾的重要因素，患者是否具有良好的步行能力直接关系到其生活的独立性；改善步态是提高生活质量的主要途径之一，重获行走能力是最常见的偏瘫康复的既定目标[2]。目前，较为普遍的步行训练有常规步行训练法、使用辅助工具(四脚拐)、减重步行训练法(partial body weight supported treadmill training,PBWSTT)3种。本研究旨在探讨其中显效快、疗效佳的步行训练方法。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

入选标准：①符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准[3]，经颅脑CT或MRI确诊，首次被临床诊断为脑卒中；②脑卒中发病≤3个月；③偏瘫肢体Brunnstrom分级≥Ⅱ级；④有能力理解并执行口头指令；⑤有能力做出知情同意；⑥在脑卒中前没有使用过步行辅具；⑦在日常生活中没有完全使用拐杖。

排除标准：①严重的心脏或肺部疾病，或其他可能在训练中出现危险；②下肢截肢；③剧烈疼痛；④患侧下肢感觉严重异常；⑤严重的关节炎或下肢骨科手术史；⑥严重认知功能障碍(简明精神状态检查＜22分)、语言障碍不能进行有效交流；⑦其他神经系统疾病影响步态。

所有参与研究的患者均签署书面知情同意书。

1.2 一般资料

共入选60例患者，来自2012年1月～2013年3月在上海市第十人民医院康复医学科及神经内科住院和门诊患者。按连续性入组方式入组，分为常规组、辅具组和减重组。3组患者一般资料比较，无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 常规步行训练法 主要以Bobath技术和运动再学习疗法为主，应用抗痉挛模式、控制关键点进行站立与步行训练。在平衡杠内让患者上肢以Bobath式握手进行坐位及站立平衡训练。患者能独立站立1 min以上，患侧膝能始终保持伸直状态，患侧足跟能着地时，嘱其将双手放于平衡杠外侧(健侧手不抓握把杆)开始步行训练，治疗师在患侧进行保护。如患者能独立在平衡杠内来回连续行走5 min以上，让其离开平衡杠，站在矫姿镜前进行重心转移训练(前、后、左、右、转身)。如患者能自如完成重心转移并施以外力仍能保持平衡，开始在治疗室内独立行走。每次40 min，每天1次。行走过程中，治疗师始终站在患者前方，用手抵住患者患肩进行保护；不允许患者用健侧手抓扶任何物件；嘱咐家属在非训练时间也不让患者使用拐杖。

1.3.2 使用辅助工具(四脚拐)训练法 主要以Bobath技术和运动再学习疗法为主，应用抗痉挛模式、控制关键点来进行站立与步行训练。患者在训练过程中健侧手使用四脚拐维持平衡。患者健侧手持四脚拐进行坐位及站立平衡训练。患者能手持拐杖站立1 min以上，并且患侧膝能始终保持伸直状态，患侧足跟能着地时，让其拄拐站在矫姿镜前进行重心转移训练(前、后、左、右、转身)。患者手持四脚拐完成重心转移，施以外力仍能保持平衡后，开始拄拐步行训练，治疗师在患侧进行保护。每次40 min，每天1次。允许任意时间使用拐杖，以尽早争取生活自理。

1.3.3 PBWSTT 运用减重步行设备进行站立训练。患者能通过悬吊装置保持站立姿势1 min以上，患侧膝能始终保持伸直状态，患侧足跟能着地，即开始迈步训练，患肢迈步和健肢迈步分别进行训练。当患者有自主迈步动作并能克服对电动活动平板的恐惧心理后，设置初始减重量为患者体重40%左右，或为患者可以迈步的最小值，运动平板速度0.2～0.3 m/s；以后根据患者的具体情况逐步减少减重量，增加平板运动速度。每次15～30 min。训练中可根据患者的个体情况有间歇休息，让患者感到疲劳有所缓解再继续训练。训练时治疗师站在患者的偏瘫侧，患腿摆动期，嘱从足跟接触地面，在摆动中期防止膝过伸，帮助患者进行身体重心转移、髋伸展、骨盆旋转[4]，并保持患者躯干直立，指导并帮助患者矫正步态。训练过程中出现胸前区不适、头晕等症状时应及时停止训练。

1.4 评价方法

1.4.1 10 m最大步行速度(10-meter Maximum Walking Speed,MWS) 在起点到终点的直线距离为16 m平地上，用彩色胶布标记步行测试的起点、3 m点、13 m点和终点。让患者以舒适状态或尽可能快自起点步行至终点，秒表记录患者从3 m点至13 m点所需的时间和步数，精确到0.1 s，每例患者测3次，测试间可以休息，取最大值，并换算成m/min[5]。

1.4.2 计时“起立-行走”测定(Timed Up and Go Test, TUGT) 备好一张有扶手的椅子和一个秒表。评定时患者着平时穿的鞋，坐在有扶手的靠背椅上，身体靠在椅背上，双手放在扶手上；在离座椅3 m远的地面上贴一条彩色粗线。当测试者发出“开始”指令后，患者从靠背椅上站起，站稳后，尽可能快地向前走3 m，过彩色粗线后转身，迅速走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。测试过程中不给予任何帮助，不使用拐杖等步行辅助用具。测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下(臀部触到椅面)所用的时间。正式测试前允许患者练习1～2次。测试3次，测试间可以休息，取平均值[6]。

1.4.3 功能独立性测量(Functional Independence Measure,FIM) 采用FIM中的转移和行走项目，包括3个转移动作(床和椅子或轮椅间转移、上厕所转移和浴缸或淋浴间转移)和2个行走动作(步行和上下楼梯)，总分35分。

1.4.4 简式Fugl-Meyer评定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)采用FMA中下肢运动功能部分，分别就有无反射活动(仰卧位)、屈肌协同运动(仰卧位)、伸肌协同运动(仰卧位)、伴协同运动的活动(坐位)、脱离协同运动的活动(站位)、反射亢进(坐位)、协调能力和速度(仰卧位)7个项目进行评定，总分34分。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行建档和统计分析，所得数据经正态性和方差齐性检验后，符合正态分布者采用t检验，非正态分布者采用秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 MWS

治疗前3组MWS无显著性差异(P＞0.05)，治疗1个月时，常规组和减重组MWS显著高于辅具组(P＜0.001)，减重组高于常规组(P＜0.05)。治疗3个月时，减重组MWS仍高于常规组(P＜0.05)。见表2。

表2 各组治疗前后MWS比较(m/min)

2.2 TUGT

治疗前3组TUGT无显著性差异(P＞0.05)。治疗3个月时，减重组测试评分显著优于其他两组(P＜0.05)。见表3。值得一提的是，3组中只有辅具组患者在测试中出现跌倒现象，为5例。

表3 各组治疗前后TUGT比较(s)

2.3 FIM

治疗3个月时，减重组FIM评分最高，与常规组相比也有显著性差异(P＜0.05)。见表4。并且减重组有6例得到满分，其他两组则没有满分出现。

2.4 FMA

治疗1个月时，各组FMA评分已有显著性差异(P＜0.05)。治疗3个月时，减重组FMA评分最高，与常规组有显著性差异(P＜0.05)。见表5。

表4 各组治疗前后FIM评分比较

表5 各组治疗前后FMA评分比较

3 讨论

稳定的站立姿势是脑卒中后恢复自主步行的先决条件[7]。恢复有效和独立的步态是主要的治疗目标[8]。

脑卒中后，由于患侧肢体控制能力减弱，肌张力和运动模式异常，导致运动能力下降、不能行走、异常步态、步行稳定性下降[9]。Bobath认为，脑卒中的步行障碍与肌无力和痉挛密不可分，而主动肌无力是由于拮抗肌的痉挛性束缚所引起。所以，Bobath提出正常化肌张力是一个优先考虑的治疗[10]。

脑卒中后常规步行康复训练包括体位变换、平衡训练、关节被动活动和控制、步行、神经肌肉促进技术等。常规方法能提高肢体肌力，促进运动模式的再学习及多方向的反应能力，增加下肢负重能力。但这些并不能直接改善步态[11]。

长期以来人们一直习惯使用诸如拐杖等步行辅助工具帮助脑卒中患者实现独立步态。据报道，脑卒中后3个月内，76%的患者至少使用1种步行辅具。近年来这一做法受到质疑。①在步态训练中使用拐杖作为支撑，鼓励患者把更多的重量从患肢移到健肢，从而促进了不对称的步态模式[12]，不利于正常步态的形成。肌电图显示，使用标准拐杖行走时，竖脊肌和胫骨前肌的持续爆发减少；使用四脚拐行走，股外侧肌和胫骨前肌振幅下降，并诱发异常的胫前肌收缩；而不使用拐杖行走时则显示出接近正常规律。拐杖的使用导致肌肉力量下降，特别是降低股外侧肌群及与之相关联的竖脊肌和胫骨前肌肌肉激活时间正常化，而脑卒中康复以正常化肌肉激活模式为目的[13]。②由于使用拐杖可促使患者体重移离患侧，增加步态不对称性，一旦停止使用拐杖，患者会暴露在跌倒风险中，患者更可能朝偏瘫侧或后方跌倒，因此不认为拐杖在平衡和步行安全性方面有积极作用。③与同龄人相比，使用拐杖帮助行走的卒中后患者不仅独立行走的平衡性更差，而且社会参与度也更小。对于出院时使用辅助设备的脑卒中患者为期3～5年的随访显示，几乎所有患者仍然依赖于辅助设备。年龄、身高、体重、病程和物理治疗方面相似的脑卒中患者，在院期间的平衡和参与能力以及其他预测因素，如卒中后即刻丧失意识和尿失禁的记录也相仿，但与不使用拐杖的患者相比，使用拐杖和辅具的患者表现出较差的平衡能力和更少的社会参与度。所以，在规划脑卒中后偏瘫患者的个体康复计划时，物理治疗师应审慎考虑使用辅助步行装置，尤其是卒中后早期，使用拐杖会干扰学习独立的步态；只有在下肢功能障碍较严重的特殊情况下才加以考虑[14]。

PBWSTT作为一种较新的改善步行功能的康复治疗技术，在国外开始于上世纪80年代，近年来成为康复医学研究的热点，并在国内得到广泛应用。其理论基于平板运动依靠特定的节段感觉传入(中枢模式发生器,CPG)，可使支撑力不足的脑卒中患者进行早期强制性步行训练，能有效激活运动皮质和脊髓节律性运动中枢[15]。近年来的研究证实，PBWSTT能增加神经元细胞膜表面兴奋性神经递质的囊泡数量，增加突触的形成数量，说明PBWSTT有一定的神经再生修复功能，可有效减轻神经组织损伤，促进中枢神经的代偿、重组和功能恢复[16]。PBWSTT能减少步行时体重对患侧髋部和下肢的负荷，使患者步行中身体重心的分布趋于对称，并减少由于早期负重行走带来的下肢伸肌协同运动和由于这种异常模式导致的足下垂、内翻等病理性步态，尽早开始正常的步态模式；而且患者在减重装置的保护下能提高安全性，有利于积极治疗[5]。脑具有一定的可塑性，可通过PBWSTT对正常步态进行运动再学习。在此过程中，传送带的强制性运动使髋关节被动过伸，对支撑末期髋关节屈肌有拉紧作用，从而提高髋部屈肌的收缩，使肢体向前摆动，同时支撑末期对腓肠肌的牵拉增加了踝关节的跖屈，缩短了摆动前期。髋关节过伸也促进CPG从支撑期向摆动期转换，达到纠正步态对称性的目的。

脑卒中患者早期应用PBWSTT，可将步态的3个基本元素，即负重、迈步及平衡相结合，从而使患者的步行功能得到最大程度地恢复。

脑卒中患者的步行能力和速度，建立在减轻异常步态、减少健侧和患侧步幅差、提高步态对称性、强化正常运动模式的基础之上，因此需要加强患肢负重及负重下平衡能力训练[5]。PBWSTT相对于常规步行训练，能更快地改善脑卒中偏瘫患者的运动能力和平衡功能；相对于使用辅具(四脚拐)训练，对建立正常的运动模式、提高步行能力有更突出的促进作用。

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Comparison of 3 Kinds of Walking Training for Hemiplegia after Stroke

LIU Yi,HUANG Jing.Department of Rehabilitation and Neurology of Tenth People's Hospital,Tongji University,Shanghai 200072,China

ObjectiveTo compare the effects of 3 kinds of gait training methods on stroke patients.Methods60 patients were divided into 3 groups,and received routine gait training,assistance and partial body weight supported treadmill training(PBWSTT)respectively. They were assessed with 10-meter Maximum Walking Speed(MWS),Timed Up and Go Test(TUGT),Functional Independence Measure (FIM)and Fugl-Meyer Assessment(FMA)before,1 and 3 months after training.ResultsMWS,TUGT,FIM and FMA all improved in 3 groups,ranked as assistance group,routine gait training group,and PBWSTT group after training.The PBWSTT group improved the best.ConclusionPBWSTT is more effective on walking after stroke.

stoke;gait;walking speed;life independence;motor function;rehabilitation;walking

R743.3

A

1006-9771(2014)03-0272-04

2013-10-13

2014-01-21)

国家自然科学基金项目(No.81000492)。

同济大学附属上海市第十人民医院康复医学科，上海市200072。作者简介：刘艺(1975-)，女，汉族，上海市人，主管康复师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：黄敬，女，博士，副主任医师。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.020