头颈面部穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效①

王开龙，黄永，周宾宾，吴东宇

头颈面部穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效①

王开龙1，黄永1，周宾宾1，吴东宇2

目的 观察头颈面部穴位按摩对脑卒中后吞咽障碍的疗效。方法60例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为治疗组和对照组，各30例。对照组采用针刺和吞咽康复训练，治疗组在此基础上增加头颈面部穴位按摩。采用标准吞咽功能评估量表(SSA)进行评定。结果两组治疗后吞咽功能均有显著改善(P＜0.001)，治疗组SSA评分显著优于对照组(P＜0.001)。结论配合头颈面部穴位按摩可以更好地改善脑卒中恢复期吞咽障碍。

脑卒中；吞咽障碍；按摩；康复

[本文著录格式]王开龙，黄永，周宾宾，等.头颈面部穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效[J].中国康复理论与实践, 2014,20(3):269-271.

脑卒中的世界平均发病率约为每年200/10万，目前在我国已经成为第一位死亡病因。吞咽障碍是脑卒中患者常见症状，发生率可达30%～40%[1-2]。吞咽障碍常引起吸入性肺炎、营养不良、窒息等临床并发症，导致死亡率上升。针刺结合吞咽康复训练是常规治疗手段，可以在一定程度上改善吞咽障碍[3-4]。近年有个别文献报道，配合穴位按摩也可以改善吞咽障碍[5-6]。本研究观察针刺、吞咽康复训练和头颈面部穴位按摩综述治疗脑卒中恢复期吞咽障碍患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年12月～2012年10月本院康复科脑卒中吞咽障碍患者60例。纳入标准：①符合脑卒中的诊断标准[7]；②病程1～6个月；③洼田饮水试验[8]为轻、中度吞咽障碍(2～3分)；④自愿参与研究，配合检查及治疗，并签署知情同意书。排除标准：①生命体征不稳定；②存在卒中后抑郁；③严重失语；④明显认知功能障碍(简易精神状态检查评分＜24分)；⑤出现针刺副反应。剔除与脱落标准：①观察过程中患者自行退出；②病情加重，如急性心肌梗死、再发脑卒中等，甚至死亡。

利用数字法随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组男性16例，女性14例；年龄47～72岁，平均(62.8±9.6)岁；对照组男性17例，女性13例；年龄50～69岁，平均(64.5±11.4)岁。两组患者性别、年龄方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

在药物治疗基础上，两组均接受常规吞咽康复训练及针刺治疗。①药物治疗：对高血压、糖尿病等基础疾病的治疗。②康复训练：舌咽肌功能训练及感觉刺激训练，包括口唇闭合、舌体伸缩、吞咽运动及自制冰棍刺激唇、咽后壁、软腭、悬雍垂等。③针刺治疗：采用靳三针疗法，取舌三针和颞三针。舌三针由廉泉穴及左右各旁开约1寸的夹廉泉穴组成，廉泉穴针尖向咽喉部刺入0.5～1寸，夹廉泉穴针尖斜向廉泉穴方向向咽喉部刺入0.5～1寸。颞三针：耳尖直上发际上2寸为第1针，在第1针水平向前后各旁开1寸为第2、第3针；针尖向下沿皮下平刺1.2～1.5寸。

治疗组在以上治疗基础上，增加头、颈、面部穴位按摩治疗。枕部三穴：哑门、风府、风池。咽喉三穴：廉泉、人迎、天突。面部三穴：颊车、下关、承浆。手法要点：手法轻柔，主要采用手指点、按、揉、推，每次20 min。

以上治疗均每周5次，共4周。

1.3 评定方法

治疗前后均由同一名受过专业训练，且对治疗分组不知情的康复医生完成评定。采用标准吞咽功能评估量表(SSA)：包括患者意识水平、头与躯干的控制、呼吸模式、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射、自主咳嗽是否异常；吞咽水5 ml观察是否出现水流出、咳嗽或者气哽，或吞咽后声音嘶哑，重复3次；2次以上正常则吞咽60 ml水测试。满分46分，分数越高说明吞咽功能越差。正常18分。

1.4 统计学分析

使用EpiData进行数据录入、管理。录入人员经过统一培训，实行双人双录，两次录入的数据文件进行一致性检测。

用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以(±s)表示，组内、组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗后，两组患者SSA评分均有显著改善(P＜0.001)，治疗组SSA评分显著优于对照组(P＜0.001)。见表1。

治疗组发生吸入性肺炎2例，低于对照组5例，但无显著性差异(校正χ2=0.6469,P=0.4212)。

表1 两组治疗前后SSA评分比较

3 讨论

吞咽是人类不可或缺的基本生存功能，也是最复杂的躯体反射之一，包括口咽部随意肌群的收缩、食管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列复杂的神经、肌肉有顺序而协调的动作。

吞咽的神经控制一般包括颅神经组成的传入传出系统、脑干吞咽中枢以及更高级的皮质吞咽中枢3个部分。目前脑干吞咽中枢已经基本明确为孤束核及其周围的网状结构构成的背侧区域，以及疑核及其周围网状结构构成的腹侧区域。虽然皮层中枢至今尚未十分明确，但研究多证实吞咽需要多个脑区的参与[9-10]。现代医学认为，脑卒中吞咽障碍与皮质、皮质下行投射纤维损伤或延髓吞咽中枢、疑核损伤有关。康复训练为主要治疗手段[11]，10%～20%患者经吞咽训练无法完全恢复功能[12-13]。病程超过1个月的卒中后吞咽障碍成为康复治疗的难题。

针刺是卒中后吞咽障碍临床常用的传统治疗方法之一[14-15]。祖国医学认为，卒中后吞咽障碍可归属于喑痱、喉痹等范畴，病疾在咽，病位在脑。病因病机为脑髓失养，脑窍闭塞所致咽喉之窍气机功能失约或失用，启闭不利。经络是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通路，是人体功能的调控系统。人体经脉中有14条经络或其络脉循行于咽喉，许多腧穴具有治疗咽喉疾患的功能，为针刺、穴位按摩等传统疗法治疗脑卒中后吞咽障碍提供了理论依据[16]。

哑门为督脉、阳维脉的交会穴，具有开瘖治哑的作用；风府是足太阳脉、督脉和阳维脉之会穴，具有疏解脑腑内风之功，主治中风舌缓；风池属足少阳经，按摩二穴具有熄风通络、开窍益音之功[17]。廉泉系阴维脉、任脉之会穴，在甲状软骨和舌骨之间，有益脑开窍、宣通舌络之功；结合其他咽喉及面部临近诸穴，可以共达开窍通络、标本兼治之效[18-19]。

与针刺相比，穴位按摩为非侵袭性治疗，施术次数和时间容易掌握；施术部位的皮肤接触面更广、施加压力更灵活，可以更好地促进头颈面部皮肤及吞咽肌群的触觉、本体感觉恢复；同时，本研究中选用的穴位针刺风险较大，操作时需要避免大幅度提插捻转，有些穴位甚至不宜留针；采用穴位按摩的方法更加安全。

脑卒中后，吞咽的神经控制出现障碍，吞咽肌群运动失调，表现为吞咽障碍，主要发生在口腔期和咽期[20]：①舌运动异常，食物难以通过口腔运送至咽部；②咽部及咽下肌肉群运动不协调，无法形成推动食物的高压收缩，甚至会厌关闭不全，引起食物反流。促进吞咽反射的重建和恢复，使吞咽相关的神经、肌肉有序协调运动，是治疗吞咽障碍的关键。

从解剖学分析，本研究选取的穴位与舌、咽部及咽下肌肉群的吞咽运动有密切关系；对这些腧穴按摩治疗，可能对吞咽相关肌群、末梢神经产生影响。

咽喉三穴中，廉泉穴在甲状软骨和舌骨之间，深部为会厌，下方为喉门，有甲状舌骨肌、舌肌，有颈皮神经，深层有舌下神经分支分布；天突穴在左右胸锁乳突肌之间，深层左右为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌；人迎穴位于颈部，喉结旁，当胸锁乳突肌的前缘，有颈皮神经和面神经颈支分布，最深层为交感神经干，外侧有舌下神经降支及迷走神经。面部三穴中，下关位于颧弓下缘，为咬肌起始部，有面神经颧眶支、耳颞神经分支及下颌神经分布；颊车在下颌角前方，有耳大神经、面神经及咬肌神经分布；承浆在口轮匝肌和颏肌之间，有面神经及颏神经分支分布。枕部三穴中，哑门位于第1颈椎下；风府在枕外隆凸直下，两侧斜方肌之间的凹陷中；风池在枕骨之下，平风府，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处，有第三颈神经、枕大神经支及枕小神经分布。

吞咽反射的建立需要触觉和本体感觉参与。头颈面部的穴位按摩，可能通过面肌、甲状舌骨肌、胸锁乳突肌等局部的按摩刺激，增加感觉信息的输入，改善血液循环，进而提高吞咽相关皮质的兴奋性，提高吞咽有关神经肌肉的控制力，如增强口唇、舌闭合伸缩能力，提高面颊肌张力，减少喉上提，有利于神经反射通路的重建和修复而恢复正常的吞咽机制[21]。这有待进一步研究证实。

由于样本量有限，本研究未对不同类型吞咽障碍加以区分，如真性球麻痹的损伤机制主要可能与孤束核对感觉输入的整合有关，而假性球麻痹的出现更多认为与皮质延髓束到脑干吞咽中枢的输入减少有关。配合头颈面部穴位按摩是否对两种类型的吞咽障碍都有效，也有待进一步研究。

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Effect of Massage at Head-neck Acupoints on Dysphagia post Stroke

WANG Kai-long,HUANG Yong,ZHOU Bin-bin,et al.Department of Rehabilitation Medicine,The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530023,Guangxi,China

ObjectiveTo observe the effect of massage at acupoints on head,neck and face on dysphagia after stroke.Methods60 stroke patients with dysphagia were randomly divided into treatment group(n=30)and control group(n=30).The control group received conventional rehabilitation,including acupuncture and swallowing training,and the treatment group received acupoint massage on head, neck and face in addition.They were assessed with Standardized Swallowing Assessment(SSA)before and 4 weeks after treatment.ResultsThe score of SSA improved in both groups(P＜0.001),and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.001)after treatment.ConclusionConventional rehabilitation with acupoint massage is more effective on dysphagia after stroke.

stroke;dysphagia;massage;rehabilitation

R743.3

A

1006-9771(2014)03-0269-03

2013-03-13

2013-06-07)

1.广西教育厅科研项目(No.201106LX281)；2.广西高等教育教学改革工程项目(No.2012JGA159)；3.广西中医药大学教改项目(No.2011B11)。

1.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁市530023；2.首都医科大学宣武医院，北京市100053。作者简介：王开龙(1977-)，男，湖南株洲市人，硕士，主治医师，主要研究方向：针灸推拿在康复医学中的应用。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.019